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阳明病,使用攻下之法后,患者心中感到烦躁郁闷,如果胃中有干结的粪块,还可以再次攻下。若只是腹部稍微胀满,大便开始干硬,后面必定稀软,就不可再攻下。如果确定有干结的粪块,适宜用大承气汤。

【注释】阳明病,攻下之后,患者心中烦躁郁闷:若腹部胀满严重,不大便,小便频数,可知胃中未完全排出的干结粪块又变硬了,这时才可以再次攻下。若只是腹部稍微胀满,就不可攻下。误攻下必然会出现腹部胀满、不能进食、饮水就呃逆等变症。如果确实有干结的粪块,适宜攻下的,就用大承气汤攻下。

【集注】方有执说:“可攻”以上的内容,是针对有放屁现象而言。“懊憹”,有烦躁郁闷、悔恨难受之意。大概是药力不足以战胜病邪,干结的粪块想要排出却不能,所以说“可攻”,意思是应当再服汤药来促使干结粪块排出。“腹微满”以下的内容,是针对没有放屁现象而言。大便开始干硬后面稀软,说明里热较轻,所以说“不可攻之”,意思是应当停止服药,不要再服。

程知说:这是说有干结的粪块就可以用大承气汤攻下。攻下之后心中烦躁郁闷的,是虚烦,应当用栀子豉汤。如果胃中有干结的粪块,就不是虚烦,所以可以攻下。腹部胀满不严重,就没有一定要攻下的依据,有干结的粪块就不会是先干硬后稀软的情况,所以可以攻下。又说:大便干硬与干结的粪块不同。大便干硬,是指大便充实胀满且干硬;干结的粪块,是指胃中宿食,因胃热而结成干燥如丸状的粪便。所以大便干硬,还有用小承气汤的可能;若是干结的粪块,就没有不用芒硝咸寒之药的。

程应旄说:最后一句是对“可攻”一句的重申,以确定治疗方法。

得病两三天,脉象虚弱,没有太阳病和柴胡汤证(少阳病典型表现),出现烦躁、胃脘部坚硬。到了四五天,即便患者能进食,也只能用小承气汤,少量给予,稍微调和胃气,使患者稍微舒适。到第六天,再给一升小承气汤。如果六七天不大便,且小便量少,即便患者不能进食,大便也只是开始干硬,后面必然稀溏,说明大便还没有完全干结,此时贸然攻下,大便必然稀溏。必须等到小便通利,确定大便已经干结,才可以攻下,适宜用大承气汤。

【注释】得病两三天,没有太阳经和少阳经的症状,出现烦躁、胃脘部坚硬,到了四五天,还不大便。如果脉象洪大,属于正阳阳明胃家实证,攻下是没有疑问的。现在脉象虚弱,即便胃气调和能进食,也不可轻易攻下,只能用小承气汤,少量给予,稍微调和胃气,让患者稍微舒适。第二天仍然不大便,接着再用小承气汤促使排便。如果六七天一直不大便而且小便量少,即便不能进食,也说明胃中还没有干燥,大便还没有完全干结,此时如果大力攻下,刚开始可能大便干硬,随后必然稀溏。必须等到小便通利,知道大便已经干结,才可以攻下,适宜用大承气汤。

【集注】方有执说:提到太阳病却不说用什么药,是因为太阳病有桂枝汤证和麻黄汤证的不同;提到少阳病就说用柴胡汤,是因为少阳病主要用柴胡汤主治。凡是这样行文的,都是相互阐发的意思。因为没有太阳经和少阳经的症状,所以知道这属于阳明病,因为脉象虚弱,所以适宜轻微调和。从“至六日”以下,就是依次叙述可以攻下和不可以攻下的分寸。

程应旄说:能进食是因为邪结在肠间,而胃中火气旺盛。先少量给予小承气汤,调和胃中的火气,让患者稍微舒适后,再将之前的药量增加到一升,以去除肠中的积结。已经用了小承气汤,却又减少剂量,接着给药,是因为脉象虚弱的患者,胃气向来虚弱,而且患病时间又不长。

张璐说:这一段中能进食和不能进食,完全与辨别感受风寒的强弱无关。意思是说能进食,不能因此就认为是胃强而轻易攻下;不能进食,也不能因此就认为胃中有燥屎而轻易攻下。

阳明病,脉象迟缓,虽然出汗,但不恶寒,患者身体必然沉重,呼吸短促,腹部胀满而且气喘。如果有潮热症状,这表明表症将要解除,可以攻下里实。如果手足不断出汗,这说明大便已经干结,用大承气汤主治。如果出汗多,轻微发热而且恶寒,这表明表症还没有解除。如果没有潮热,就不可以用承气汤。如果腹部胀满严重,大便不通,可以用小承气汤,轻微调和胃气,不要让患者大量泄泻。

【注释】阳明病脉象迟缓,虽然出汗,但不恶寒,表证将要解除然而脉象不坚实,此时还不可以攻下。如果患者身体沉重,这是热邪困于身体;呼吸短促而且气喘,是热邪壅滞于上;腹部胀满、有潮热,是热邪聚集在中焦;手足不断出汗,大便已经干结,是热邪结聚于下焦。这样才表明外邪已经解除,里实已经形成,才可以攻下,用大承气汤主治即可。如果出汗,轻微发热而且恶寒,那么表证还没有解除;没有潮热,说明里实还没有形成,不可以用承气汤。即便有里急、腹部胀满严重、大便不通等症状,也只适宜用小承气汤,轻微调和胃气,不要让患者大量泄泻,这是因为脉象迟缓的缘故。

【集注】方有执说:潮热,是因为阳明经气在申酉戌时(下午3点到晚上9点)旺盛,所以热在此时发作,就像潮水一样有规律。手足不断出汗,是因为脾主四肢,而胃与脾相表里,胃中干燥结实,热气蒸腾向上到达四肢,所以说大便已经干结。

林澜说:这一节是辨别脉象迟缓且里有结滞的情况,有的适宜用大承气汤攻下,有的只能用小承气汤轻微调和。阳明病脉象迟缓,兼见出汗、不恶寒、身体沉重、呼吸短促、腹部胀满而且气喘,似乎属于可以攻下的情况。然而必须有潮热,才表明表证已经解除,里证已经具备;手足不断出汗,才说明大便已经干结,此时用大承气汤攻下,又有什么疑问呢!如果出汗虽然多,但仍然有发热、恶寒,那么表证还存在;没有潮热,汗也不是手足不断出汗的那种,怎么可以用承气汤攻下呢?即便腹部胀满严重、大便不通,也只可以用小承气汤轻微调和,不要让患者大量泄泻。这是什么原因呢?脉象迟缓本来就不是必定要用攻下之法的脉象,即便里有结滞,又岂是大承气汤所适宜的呢!

阳明病,出现潮热,若大便略微干结,可给予大承气汤;若大便不干结,则不可给予。如果六七天不大便,恐怕有燥屎,想要知道是否有燥屎的方法是,少量给予小承气汤,药汤进入腹中后,若有放屁现象,这表明有燥屎,才可以攻下。若没有放屁,这只是大便开头干结,后面必然稀溏,不可攻下,若攻下必然会导致腹部胀满,不能进食。若想喝水,喝水后会呃逆。如果之后又发热,大便必然再次干结且量少,此时用小承气汤调和即可。若服用小承气汤后没有放屁,千万不可攻下。

【注释】阳明病,出现潮热且大便略微干结,可给予大承气汤;大便不干结,就不可给予。如果六七天不大便,担心有燥屎,判断的方法是,少量给予小承气汤,药汤进入腹中后,若有矢气(放屁)排出秽气,就说明有燥屎,才可以攻下。若没有矢气排出秽气,这只是大便开头干结,后面必然稀溏,说明还没有完全干结,不可攻下。若攻下,必然会使寒邪乘虚上逆,导致腹部胀满,不能进食。若想喝水,喝水后会呃逆,这也是因为虚寒之气上逆,不能将水液运化而下输。如果之后潮热不退,大便必然再次干结,但已经经过攻下之后,干结的大便量不多,只用小承气汤调和就可以。所以凡是服用承气汤后没有矢气的,千万不可攻下。这是仲景告诫人们不可轻易攻下的意思。

【集注】方有执说:这是按照潮热、转矢气的先后顺序详细说明,以判断适宜攻下的时机。转矢气,就是放屁。腹部胀满,是用药寒凉过度导致的。呃逆,也是寒邪伤胃所致。大便再次干结且量少,是因为重复攻下的缘故。最后一句是再次着重叮嘱的意思。

喻昌说:如果腹中仍然没有矢气转动,那么不但用大承气汤大错特错,即便用小承气汤也是错误的。

程知说:上一条说:表证将要解除,可以攻下里证。又说:表症没有解除,不可给予承气汤。还说:可以给予小承气汤,轻微调和胃气,不要让患者大量泄泻。这条说:可以给予。又说:不可给予。还说:才可以攻下,不可攻下。又说:少量给予小承气汤。又说:用小承气汤调和,千万不可攻下。反复斟酌,体现出慎重的态度。所以只有手足不断出汗,大便干燥干结的,才用大承气汤主治;像小承气汤,仍然是轻微调和胃气的方法。

汪琥说:有矢气排出,就知道患者大便已经干结,肠胃中燥热严重,所以气体不能向外宣散,而是不断向下转动;没有矢气排出,说明肠胃中虽然有热,但肠道还没有干燥到一定程度,所以只是大便开头干结,后面必然稀溏。

阳明病,出现胡言乱语、发潮热,脉象滑且快的,用小承气汤主治。于是给予一升小承气汤,若服药后腹中出现放屁现象,就再服一升;若没有放屁,就不要再给服。到第二天又不大便,脉象反而变得微弱而涩滞,这是里气虚弱的表现,治疗比较困难,不可再给予承气汤。

【注释】阳明病,出现胡言乱语、潮热,脉象滑且快,这是可以攻下的病症和脉象。然而,如果没有持续不断出汗,以及小便频数、大便干结燥硬等症状,就不可贸然攻下,应该先给予一升小承气汤试探。如果服药后腹中放屁,就知道肠中的燥屎已经干结,只是因为药量少不能立即攻下,所排出的只是屎气而已!可以再服一升小承气汤促使燥屎排出,自然能够通便。如果没有放屁,就不要再给服,等到第二天仍然不大便,诊察脉象若还是滑且快,就可以再服。现在脉象反而呈现微弱涩滞,这表明里气虚弱,没有足够的气力来推动糟粕下行,所以治疗困难,因此不可再给予承气汤。

【集注】方有执说:滑脉可用来判断体内有宿食,所以是大便干结的脉象。脉象快,说明里有热。脉象微弱,表明阳气不足,无法推动气血运行。脉象涩滞,表明阴血不足,不能滋润肠道以推送糟粕。所以说“阳气微弱不可攻下,阴血亏虚不可攻下”,说的就是这种情况。

张璐说:这一条中脉象滑且快,有胡言乱语、潮热症状,但没有腹部坚硬胀满等实证,只适宜用小承气汤攻下。攻下后脉象反而变得微弱涩滞,表明病情转变为里气虚弱,所以治疗困难。

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