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伤寒,脉象浮滑,这是表有热,里有热(此处“寒”当作“热”解),用白虎汤主治。

【按语】王三阳说:经文中的“寒”字,应当当作“邪”字来解释,也就是热的意思,这个说法非常正确。如果真是“寒”字,就不是白虎汤所能主治的病症了。

【注释】这是说伤寒太阳经表证已解除,邪气传至阳明,导致表里都有热,但尚未形成胃家实证。脉象浮滑,浮是表有热的脉象,阳明经表有热,应当出现发热、汗出;滑是里有热的脉象,阳明经里有热,应当出现心烦口渴、引饮,所以说表有热、里有热。这是阳明表里俱热的证候,白虎汤是解除阳明表里俱热的方剂,所以用它来主治。方中不加人参,是因为患者没有经过发汗、催吐、攻下,正气不虚。

【集注】程知说:脉象滑表明里有热,说脉象浮滑,那么就是表里俱热了。大热之邪,遇到辛凉之药就会解除,就如同暑热时节,遇到秋风就会凉爽,所以用白虎来命名这个清凉的方剂。又说:在厥阴篇中有“伤寒,脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之”,由此可以证明本条所说的不是里有寒。

魏荔彤说:这里的“里”指的还是经络层面的里,并非脏腑层面的里,就如同卫气为表,营气为里,这里的“表”“里”并非指脏腑而言。

白虎汤方

知母(六两)、石膏(打碎,一斤)、甘草(炙,二两)、粳米(六合)

以上四味药,用水一斗,煮至米熟汤成,去掉药渣,每次温服一升,一天服三次。

【方解】柯琴说:阳明之邪从阳化热,所以不恶寒而恶热,热邪蒸腾向外发散,所以发热汗出,热邪灼伤胃中津液,所以口渴想要饮水,邪气强盛而充实,所以脉象滑,然而病邪仍在经表,所以脉象兼浮。因为阳明属胃,在外主肌肉,虽然内外大热但尚未结实,终究不适合用苦寒之药。石膏性味辛寒,辛能解除肌表之热,寒能克制胃火,寒性能够沉降入里,辛味能够走表,这味药兼具内外之能,所以作为君药;知母性味苦润,苦味能泻火,润性可滋燥,所以用作臣药;甘草、粳米调和中焦脾胃,并且能够在土中泻火,谷物产生甘味,寒药有了它们可缓和寒性,苦药有了它们可平抑苦味,用这两味药作为佐药,可使大寒大苦之品,没有损伤脾胃的顾虑。煮成的药汤进入胃中,通过脾的运化输布到肺,水液精微得以四散布达,严重的心烦口渴就可以消除了。白虎是西方金神,用它来命名方剂,就像秋金之气到来,炎热的暑气自然消解。方中有的会再加人参,也是为了补中益气而生津液。用人参来协调甘草、粳米的补益作用,制约石膏、知母的寒凉之性,泻火而不损伤脾胃,这才是万无一失的方法。

病人出现心烦发热,出汗后热就解除,但又出现类似疟疾的症状,午后三点到五点左右发热的,这属于阳明病。如果脉象坚实有力,适宜用攻下之法;脉象浮而虚弱的,适宜用发汗之法。攻下就用大承气汤,发汗则适宜用桂枝汤。

【注释】这里所说的“病人”,指的是患太阳经中风或伤寒的人。患太阳病出现心烦发热,出汗后热就应该解除。现在又出现如同疟疾一样的寒热症状,每到午后三点到五点左右,就出现潮热。午后三点到五点,是申酉时,正是阳明经气旺盛的时候,所以说属于阳明病。虽然症状如此,但应当仔细审察病邪是否完全传入阳明,还是仍然兼有太阳经的病症呢?所以又应当通过脉象来辨别:如果脉象坚实有力,说明邪气已经入里,那么出汗、潮热的症状,就属于阳明病攻下的适应证,适宜用大承气汤攻下;如果脉象浮而虚弱,说明邪气还在表,那么寒热如同疟疾的症状,仍然属于太阳病应当发汗的证候,适宜用桂枝汤发汗。

【集注】程知说:病人出汗后,烦热解除,太阳经的邪气将要散尽但还未完全散尽,此人又出现类似疟疾的症状,午后三点到五点左右发热,那么邪气传入阳明就可以确定了。然而,虽然邪气已经传入阳明,但仍担心还没有脱离太阳经,所以必须再次仔细辨别脉象,脉象坚实有力的可以攻下;如果脉象浮而虚弱,仍然是阳明兼太阳的病症,就适宜发汗而不适宜攻下。

患太阳病,经过催吐、攻下或发汗之后,出现轻微烦躁,小便频数,大便因此干结的,用小承气汤调和就可痊愈。

【注释】患太阳病,经过催吐、攻下或发汗后,病没有解除,邪气入里而出现轻微烦躁的,这是栀子豉汤的适应证。现在小便频数,大便干结,这是津液向下耗损,应当用小承气汤来调和,因为此时热邪结聚还不严重,入里也不深。

【集注】喻昌说:轻微烦躁、小便频数、大便干结,这些都是邪气逐渐入里的迹象,所以用小承气汤来调和。

程应旄说:催吐、攻下、发汗之后出现烦躁症状,结合大便干结来看,本来就与虚烦不同。然而烦躁既然轻微且小便频数,应当是因为胃中失去润泽,燥热之气客居其中导致的,胃虽然结实但并非严重结实。用小承气汤是取其调和之意,并非大力攻下。

小承气汤方

大黄(四两)、厚朴(去掉外皮,炙制,二两)、枳实(大个的,炙制,三枚)

以上三味药,加入四升水,煮取一升二合,去掉药渣,分两次温服。初次服药后应当会排便,如果没有,就把剩余的药喝完。如果已经排便,就不要再服用。

趺阳脉表现为浮而涩,浮说明胃气强盛,涩表示小便频数,浮涩两种脉象并见,就会导致大便干结,这种情况称为脾约,用麻仁丸主治。

【注释】趺阳脉,是胃经的脉象。趺阳脉浮而涩,脉浮表明胃中阳气强盛,脉涩表明小便频数,浮涩两种脉象相互并见,就会导致热邪炽盛而津液枯竭,所以大便干结。之所以称为“约”,是说脾受到病邪的约束,不能正常为胃输送津液,所以叫做脾约。用麻仁丸主治,该药能够滋养阴液、润燥滑肠,清除热邪、通利大便。之所以不敢贸然使用承气汤,是因为脉象涩。

【集注】程知说:这是说胃的脉象浮涩,不可用大剂量攻下之法,适宜用麻仁丸润下。趺阳脉,是胃的脉象,在足背上方,动脉搏动可以摸到。脉浮表明阳热强盛,胃的功能亢进;脉涩表明阴津不足,小便频数。脾主司为胃输送津液,胃阳强盛则脾阴虚弱,不能为胃输送津液,所以对食物的消化吸收受到约束,就像只有一两个弹丸大小的量,这种情况不应当攻下,而应当润下。

程应旄说:麻仁丸能够润燥滑肠、通利大便,由此可知伤寒病不可随意使用大承气汤。之所以这样,是因为这属于太阳阳明证,并非正阳阳明胃家实证可比。由此推论,少阳阳明证也不能用正阳阳明胃家实证的治法来治疗,这就更清楚了。

汪琥说:把胃强脾弱作为脾约的解释。因为胃中的邪热炽盛,阳气强盛,所以脉象浮;脾中的津液减少,阴气虚弱,所以脉象涩。使用麻仁丸,是为了泻除胃中的阳热,扶助脾的阴液。

麻仁丸方

麻仁(二升)、芍药(半斤)、枳实(半斤)、大黄(去掉外皮,一斤)、厚朴(去掉外皮,一斤)、杏仁(去掉外皮及尖部,熬制后,另外研成脂状,一升)

以上六味药,用蜂蜜调和制成丸剂,如梧桐子大小。每次用开水送服十丸,一天服三次,逐渐增加剂量,以达到大便调和为度。

【方解】方有执说:麻子、杏仁能够滋润干燥坚硬的大便,枳实、厚朴能够疏导固结的积滞,芍药收敛阴液辅助润燥,大黄推陈出新,脾虽然受到约束,这些药物能够疏解。

患伤寒,呕吐之后,出现腹部胀满的,可给予调胃承气汤。

【注释】患伤寒,呕吐之后,胸部不胀满而腹部胀满,这表明表邪已完全清除,是胃中积热壅滞所致。适宜给予调胃承气汤,泻下胃热以调和胃气。因为没有大便干结、腹部疼痛的症状,所以不用大承气汤或小承气汤。

【集注】程知说:此言呕吐后腹部胀满,适宜用调胃承气汤。热邪在上焦会导致呕吐,呕吐后腹部胀满,说明邪气不在胸部,由此可知是里实之证。然而只是胀满而没有大便干结、腹部疼痛的症状,自然不适合用急下之法,只需给予调胃承气汤,调和胃热即可。《内经》说:各种腹部胀满、膨大的症状,都与热邪有关。

程应旄说:呕吐损伤津液,燥气不能向下传导,于是形成土郁之象,所以腹部胀满,使用调胃承气汤,一次泻下郁滞之气即可。

调胃承气汤方

大黄(去掉外皮,用酒浸泡,四两)、甘草(炙制,二两)、芒硝(半升)

以上三味药,加入三升水,煮取一升,去掉药渣,加入芒硝,再煮两沸,少量多次温服。

【方解】方剂名为调胃承气汤,有调和、承顺胃气的含义,不像大承气汤和小承气汤那样专门用于攻下。《内经》说:热邪侵犯人体内部,治疗应用咸寒之药;火邪侵犯人体内部,治疗应用苦寒之药。以大黄的苦寒为君药,芒硝的咸寒为臣药,两味药并用,清热泻火的药力完备。担心药力峻猛导致快速泻下,所以用甘草缓和药性;又担心过度泻下,所以少量多次温服,其目的在于药力不峻猛而起到调和作用。

阳明病,没有经过呕吐、攻下,却出现心烦的症状,可给予调胃承气汤。

【注释】这里所说的阳明病,是指邪气已经传至阳明阶段,“不吐、不下,心烦”,是说没有经过呕吐、攻下就出现心烦,由此可知是热邪炽盛导致的实证心烦。所以给予调胃承气汤泻热,心烦症状自然会消除。

【集注】成无己说:呕吐后出现心烦,称为内烦;攻下后出现心烦,称为虚烦。现在阳明病没有经过呕吐、攻下就心烦,这是胃中有郁热,所以给予调胃承气汤,泻下胃中的郁热。

喻昌说:胃气和津液既然没有因呕吐、攻下而受损,那么心烦明显是胃中热邪炽盛所致,所以可给予调胃承气汤。

阳明病出现发热、汗多的情况,应当迅速攻下,适宜用大承气汤。

【注释】阳明病,若不大便,且发热、汗出不止,即便没有明显的里实症状,也应当迅速攻下。这是因为阳气在体内大量蒸腾,恐怕会导致阴液在体外突然耗竭,所以以保全阴液为当务之急,适宜用大承气汤攻下。

【集注】喻昌说:汗出多则津液向外渗出,再加上发热,津液就会随着热势,像蒸汽一样不断向外蒸发,没有其他方法可以止汗,只有迅速攻下这一方法,引导热势从大肠排出,这样津液才不至于全部向外散失。

程应旄说:这类攻下之法,都是为了救阴而设,并非单纯为了攻下实邪,攻下实邪的时机可以稍缓,而救阴的攻下时机刻不容缓。

沈明宗说:阳明里实证,以潮热、微微出汗为典型表现。现在出现发热、汗多,这是里热极其炽盛,蒸腾胃中的津液,使其全部向外散失,必须迅速祛除病邪以救津液,所以适宜用大承气汤迅速攻下。

大承气汤方

大黄(用酒洗,四两)、厚朴(炙制,去掉外皮,半斤)、枳实(炙制,五枚)、芒硝(三合)

以上四味药,用水一斗,先煮厚朴和枳实,煮取五升后去掉药渣,加入大黄再煮,煮取二升后去掉药渣,加入芒硝,再用微火煮一两沸,分两次温服,服药后大便通畅,剩余的药就不要再服。

【方解】各种因积热结聚在里而形成满、痞、燥、实症状的,都可以用大承气汤攻下。“满”,指的是腹部、胁部胀满、拘急、膨胀,所以用厚朴来消除气滞;“痞”,指的是胃脘部痞塞、坚硬,所以用枳实来破除气结;“燥”,指的是肠中有干燥的粪便干结,所以用芒硝润燥软坚;“实”,指的是腹痛、大便不通,所以用大黄攻下积滞、泻除热邪。然而必须审察这四种症状的轻重程度,根据症状调整四味药的用量,使其恰到好处,才可以使用。如果邪气重而药剂轻,邪气就不会被制服;如果邪气轻而药剂重,正气就会受到损伤,不可不谨慎。

【集解】柯琴说:各种病症都与气有关,体内秽物不能排出,是因为气机不畅,所以攻下积滞的方剂,必定要用调理气分的药物,因此以“承气”命名方剂。方剂分为大承气汤和小承气汤,有两个含义。厚朴用量是大黄的一倍,是以调理气分的药物为君药,所以名为大承气汤;大黄用量是厚朴的一倍,是以调理气分的药物为臣药,所以名为小承气汤。大承气汤药味多、药性猛烈,加大药剂用量,是想要达到强烈的泻下效果,所以称为“大”;小承气汤药味少、药性缓和,减小药剂用量,是想要轻微地调和胃气,所以称为“小”。而且煎药方法也有精妙之处,大承气汤用水一斗先煮厚朴和枳实,煮取五升后去掉药渣,加入大黄再煮,煮取二升后去掉药渣,加入芒硝,这是为什么呢?因为生药药力锐利而作用迅速,熟药药力纯厚而作用缓和,仲景想要让芒硝先软化燥屎,大黄接着通利肠道,然后用枳实、厚朴消除痞满。至于小承气汤,将三味药一起煎煮,不分先后顺序,同样是大黄但煎药方法不同,由此可见仲景轻微调和胃气的用意。

程知说:调胃承气汤中,大黄用酒浸泡;大承气汤中,大黄用酒洗,这都是因为芒硝咸寒,所以用酒来炮制大黄。至于小承气汤,不用芒硝,也就不用酒浸泡或酒洗大黄了。

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