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寒实结胸,无热证者,与三物(小陷胸汤),白散(亦可服)。

【按语】在“无热证”之后,写“与三物(小陷胸汤)”,这里应该是“三物白散”,“小陷胸汤”这四个字,必定是传抄过程中的错误。桔梗、贝母、巴豆这三味药,颜色都是白色,符合“三物白散”的含义,药性温热且能攻下,与寒实结胸的病症机理相符;而小陷胸汤,其中的栝楼、黄连,都是寒性药物,怎么能用来治疗寒实结胸的病症呢?“亦可服”这三个字,也是多余的文字。

【注释】结胸证,如果身上没有明显发热,口不干燥口渴,那么就是没有热象的实证,也就是寒实结胸,此时应使用三物白散治疗。不过,这种病症脉象必然沉紧。如果脉象沉迟,或者出现三阴经的症状,那就不是寒实结胸所能相比的了,此时应当用枳实理中汤来治疗。

【集注】王肯堂说:热实结胸以及寒实结胸,《活人书》中不论寒热,都先用陷胸汤,若不痊愈则用枳实理中丸,往往能很快见效。

方有执说:这里的“寒”是针对水饮而言,水饮本来就是寒的,又感受水寒之邪,两种寒邪相互搏结,在胸中形成坚实之邪,所以说没有热证表现。

程知说:结胸有大小的区别,寒热的差异,不能一概使用芒硝、大黄等药。

郑重光说:水寒之邪在胸中结成实邪,那么心阳就会被阻隔,这绝非小事,使用三物白散来泻下寒邪、破除结聚,都是不得已而为之的方法。

三物白散方

桔梗(三分)、巴豆(一分,去掉皮和心,炒至黑色,研磨成脂膏状)、贝母(三分)

将以上三味药研成粉末,放入巴豆,再在臼中杵捣均匀,用米汤送服。身体强壮的人服用半钱匕,身体虚弱的人酌情减量。病在膈上的,服药后必定呕吐;病在膈下的,服药后必定泄泻。如果服药后不泄泻,就喝一杯热粥;如果泄泻不止,就喝一杯冷粥。

【方解】这个方剂,是治疗寒实水结胸证的极为峻猛的药物。以巴豆为君药,其味极辛、性极烈,能够攻逐寒邪、祛除水饮,如同破关夺门一般,药力所到之处,病邪无不破除。以贝母为佐药,能解开胸部的结聚。以桔梗为使药,就像船桨一样,载着巴豆搜逐胸中之邪,使其全部清除干净。病在膈上的会呕吐,病在膈下的会泄泻。然而,如果只知道一味用毒性药物攻邪,而不考虑患者体质强弱,很少能有好的后续效果。所以身体虚弱的人要减少药量,服药后不泄泻就喝热粥,泄泻过度就喝冷粥。这是因为巴豆性热,遇到热就会增强药力而促使泄泻,遇到冷就会减弱药力而使泄泻停止。不用水而用粥送服,是借助谷物之气来保护胃气。

伤寒病已经十多天,热邪结聚在里,如果又出现往来寒热的症状,应当用大柴胡汤治疗。如果只是结胸,没有明显的大热,这是水邪结聚在胸胁,仅头部微微出汗的,应当用大陷胸汤主治。

【注释】伤寒病十多天,热邪结聚在里,如果出现胸胁部胀满坚硬,这是结胸证。如今胸胁部不胀满坚硬,又出现往来寒热的症状,这是少阳经表里同病,并非结胸证,应当用大柴胡汤来表里双解。但结胸证中,也有水邪结聚的情况,水结胸不但体表没有明显大热,体内也没有明显大热。有类似结胸的症状,头部微微出汗,这是水邪停留在胸部,被热气向上熏蒸导致的。所以说水邪结聚在胸胁。这种情况也用大陷胸汤主治,以同时攻逐水饮与热邪。

【集注】方有执说:这里的“水”就是水饮,因为胸胁部不坚硬,所以叫做水结。胸胁部位也属于里,因为热邪结聚的位置不高,所以说热结在里。

程知说:这是说热结在里同时兼有少阳病症的,就不适合用陷胸汤;水结在胸的,即使没有明显大热,仍然适合用大陷胸汤。

程应旄说:大柴胡汤与大陷胸汤,都能破除结聚。大柴胡汤破除结聚,使表分没有留存的邪气;大陷胸汤破除结聚,使里分没有留存的邪气。

林澜说:这是说水结胸与热结在里的情况不同。伤寒十多天,正是邪气深入脏腑的时候,然而热结在里,同时还有半表半里的邪气,出现往来寒热症状的,必须用大柴胡汤表里双解。如果只是胸胁部结满,一开始就没有明显大热,邪气收敛入内的,这也不能算是大柴胡汤证,必定是水结在胸胁。怎么知道呢?水结胸的患者,会出现头部出汗,如今只是头部微微出汗,显然就是水结胸。所以用大陷胸汤治疗。

患结胸症,颈部也会拘强,如同柔痉的症状,用攻下之法就可使病情缓解,适宜用大陷胸丸。

【注释】结胸证,如果从胃脘部到小腹部,坚硬胀满疼痛且手不可靠近,表明热邪在下部较为严重,治疗下部宜采用急攻之法,所以用大陷胸汤。如果结胸证是从胸部以上,满闷坚硬,颈部拘强,如同柔痉的症状,表明热邪在上部较为严重,治疗上部宜采用缓攻之法,所以用大陷胸丸直接攻逐胸肺之邪。煮药时加倍用蜜,使峻猛之药缓慢发挥作用,通过攻下使病情缓解。因为病势缓急的表现不同,所以汤丸的制作和使用也有所差异。由此可知,这里所说的颈部拘强是结胸导致的颈部拘强,攻下后即可缓解,并非柔痉病的颈部拘强。

【集注】成无己说:颈部拘强,是因为邪气结聚在胸中,胸膈结满,患者只能仰头而不能低头,所以出现颈部拘强的症状。

程知说:颈部拘强如同柔痉,是因为胸中邪气紧实,颈部常呈高昂之势,有类似柔痉的症状;然而痉病是全身的筋脉拘急,身体伸展强直,这里只是颈部拘强,原本并非痉病,借柔痉来验证胸邪十分紧逼。

汪琥说:“下之则和”,是说邪气实邪去除后,胸中调和,颈部自然就会舒展。如果不提及“如柔痉”,恐怕医生会认为是太阳经的风寒之邪未解,反而怀疑应当使用发汗的药物。却不知道虽然颈部拘强,但表证已经解除,里证十分急迫,治疗方法应当是攻下。

大陷胸丸方

大黄(半斤)、葶苈子(半升,炒制)、芒硝(半升)、杏仁(半升,去掉皮和尖,炒至黑色)

以上四味药,先将大黄、葶苈子捣细过筛,再加入杏仁、芒硝,一起研磨成脂膏状,与之前的药散混合均匀。取像弹丸一样大小的药丸一枚,另外将甘遂末一钱匕捣碎,加入白蜜二合、水二升,煮至剩下一升,一次温服,过一夜就会泻下。如果没有泻下,就再次服用,以泻下为有效。服药期间的禁忌按照常规用药方法。

结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。

【注释】对于结胸症,如果脉象大,这表明是胃腑实证,意味着热邪结聚已经坚实,此时才可以攻下,攻下之后病就会痊愈。如今脉象浮大,说明病邪还在表,可知热邪结聚尚未坚实,所以不可攻下。如果误行攻下,未尽的表邪就会再次乘虚进入里,一误再误,邪气更加结聚,病情愈发深重,正气越发虚弱,就会导致死亡。

【集注】张兼善说:结胸症本是可攻下的病症,但如果脉象浮大,说明心下虽然结聚,但表邪还很多,攻下会使里气更虚,外邪又重新聚集,就会导致死亡。

程知说:结胸症也有不可攻下的情况,应当审察脉象来进行治疗。结胸是邪气结聚在上焦部位,若寸脉浮,关脉沉或者沉紧,就表明病在里,可以攻下。如果脉象浮大,那么邪气还在表,攻下会使邪气更加结聚,所以会导致死亡。

结胸证悉具,烦躁者亦死。

【注释】结胸证悉具,是说胃脘部坚硬胀满而且疼痛,邪气结聚在膈的上下部位。所谓“悉具”,是指胸部以下、小腹部以上,左右两胁,无不坚硬胀满且疼痛。这种情况比一般的大结胸症更为严重,此时应当赶紧攻下,或许还有生机;如果再拖延,必然会导致邪气强盛而正气衰弱,形体与真气相互分离,出现烦躁不安,此时攻下也会死,不攻下也会死。

【集注】方有执说:结胸证全部症状都具备,本来就预示着死亡。如果再加上烦躁,即便不再攻下,也预示着死亡。

程应旄说:结胸症,胡乱攻下不行,错过攻下时机也不行。关键在于把握合适的时机,那么去除邪气就是在扶正。

魏荔彤说:这一条是承接上条脉象出现浮大而言。必须是结胸证症状都具备,脉象又兼见浮大,并且伴有烦躁,才可以推断其死亡。不然的话,烦躁也只是结胸症中的一个症状,怎么能马上说会死呢!

有人问:病症有结胸和脏结,它们的症状是怎样的呢?答:按压时有痛感,寸部脉象浮,关部脉象沉,这种情况叫做结胸。什么是脏结呢?答:症状类似结胸,但饮食如常,还时常腹泻,寸部脉象浮,关部脉象细小沉紧,这种情况叫做脏结。如果舌头上有白色滑腻的舌苔,就比较难治。

【注释】邪气结聚在三阳经,称为结胸;邪气结聚在三阴经,称为脏结。两者都是误下之后,邪气乘虚进入体内所导致的,但它们的脉象与症状表现有所不同。胃脘部坚硬胀满且按压疼痛,这是结胸症的症状。寸脉浮、关脉沉,这是结胸证的脉象。寸脉浮主胸部、主表,关脉沉主胃腑、主里,由此可知邪气是从胸部体表陷入胃腑而形成结聚。症状类似结胸,饮食如常,还时常腹泻,这是脏结证的症状。寸脉浮、关脉细小沉紧,这是脏结证的脉象。细小沉紧的脉象主脏结寒痛,可知邪气是从胸部体表陷入脏腑而形成结聚。脏结虽然也有坚硬胀满疼痛的症状,类似结胸,但结胸病属于里气壅塞,必然不能正常饮食;脏结病属于里气空虚,所以饮食如常。结胸属于实热证,所以坚硬疼痛、不大便,脉象沉实有力;脏结属于虚寒证,所以坚硬疼痛、腹泻,脉象细紧。舌头上有白色滑腻的舌苔,可知胸中没有热邪。脏结属于阴邪,出现这种舌苔属于顺症,还可以用理中汤之类的方剂温阳散寒。结胸属于阳邪,出现这种舌苔属于逆症,不能用攻下之法,所以比较难治。

【集注】成无己说:气机应当通畅,因为气机阻塞所以疼痛。邪气结聚在阳分,那么阴气就不能向下通行;邪气结聚在阴分,那么阳气就不能向上通行,所以知道这两种情况,按压时都会出现疼痛、坚硬的症状。

方有执说:这里通过设问答来阐明结胸和脏结的异同。脏结时常腹泻,是因为阴邪结聚在阴脏,寒邪较重。因为寒邪重,所以脉象细小紧,这就是两者的不同之处。大概结胸是阳邪结聚在阳经,脏结是阴邪结聚在阴经。

汪琥说:结胸症,患者原本胃中有食物,过早攻下,食物没有完全排出,外邪反而侵入,结聚在胸中,所以按压时疼痛,不能正常饮食。脏结证,患者胃中原本没有食物,攻下太过,导致脏腑虚弱,邪气侵入与寒邪结聚在阴分,所以症状类似结胸,但按压不痛,能正常饮食,时常腹泻。

魏荔彤说:人们知道这一条是为了辨别结胸,但并非只针对脏结而论,却不知道这正是说明脏结与痞证有相似之处,而与结胸确实有所不同。结胸是阳邪,痞证与脏结是阴邪。痞证还有阳气浮于上,脏结则上下都没有阳气,这都是误下、误吐导致的过错。

【按语】这一条中“舌上白胎滑者难治”这句话,前人的旧注都只单独针对脏结而言,解释得不够清晰,误导了很多人。实际上,舌上有白色滑腻的舌苔,即使结胸症的症状都具备,也是假实症;舌上有干燥发黄的舌苔,即使脏结症的症状都具备,往往隐藏着真热。脏结属于阴邪,出现白色滑腻舌苔属于顺证,还可以用温散之法;结胸属于阳邪,出现这种舌苔属于逆症,不能用攻下之法,所以比较难治。由此可知,着书立论,必须亲身经历、深入体会,有真知灼见,才能对临床有用。如果只是依照书本上的陈词滥调,牵强附会,那与按图索骥又有什么区别呢?

患者胁下原本就有痞块,连及脐旁,疼痛牵引至少腹部,甚至连及阴筋,这种情况称为脏结,属于死症。

【注释】患有脏结病的人,如果胁下一直有痞块连及脐旁,新病与旧病相合,疼痛牵引至少腹部,连及阴筋,表明邪气又侵入了厥阴经,这属于脏结的死证。

【集注】程知说:旧有的结聚邪气与新产生的结聚邪气相互交结而不能解除,痞块连及脐旁,是脾脏结聚;疼痛牵引至下腹部,是肾脏结聚;从胁部连及阴筋,是肝脏结聚;三阴经所对应的脏腑都出现了结聚,所以预示着死亡。

脏结没有阳证表现,不出现往来寒热,患者反而安静,舌头上有滑腻舌苔,这种情况不可用攻下之法。

【注释】脏结没有三阳经病症的表现。不发热,说明没有太阳经病症;不往来寒热,说明没有少阳经病症;患者反而安静,说明没有阳明经病症。舌苔滑腻色白,表明胸中有寒邪,所以只能用温法而不可用攻下之法。

【集注】方有执说:舌苔滑腻本是由于丹田有热、胸中有寒而形成。然而丹田属阴,胸中属阳。热反而在阴分,寒反而在阳分,所以不可用攻下之法。

程知说:经典中对于脏结且舌苔滑腻的情况,只说难治,并非说不可治。只说脏结无热且舌苔滑腻的不可攻下,并非说脏结有热且舌苔不滑腻的也不可攻下。想来丹田有热、胸中有寒的病症,必定有和解其热、温散其寒的方法。使体内邪气暗中消散,外部邪气逐渐解除,这大概就是良医的苦心吧!

病在阳分,应当用发汗之法来解表,却反而用冷水喷洒或浇灌,体表的热邪虽然暂时被遏止,但终究不能去除,反而更加烦躁,皮肤上起鸡皮疙瘩,想要喝水,但又不觉得口渴,这种情况应服用文蛤散;如果服药后病症没有好转,就用五苓散。如果身热、皮肤起鸡皮疙瘩的症状没有解除,想要盖被子自我保暖,此时若再用冷水喷洒或洗浴,会使热邪更被遏止而不能散发出来,应当出汗却不能出汗就会导致烦躁。假如出汗之后,出现腹中疼痛,就按照以下方法,用三两芍药。

【注释】“病在阳”,是说病发于阳经而出现身热。这种情况应当用发汗之法解表,却反而用冷水喷洒或浇灌,那么身体的热邪虽然因冷水的作用暂时被遏止,但最终还是不能去除,所以烦热的症状更加严重。冷水的寒邪在体表束缚,肌肤的热邪暂时凝聚,所以皮肤上会起鸡皮疙瘩,热邪入里不深,所以虽然想要喝水,但又不是很渴,因此用文蛤散疏散肌表之热。如果病症没有好转,就用五苓散解除体表水寒之邪;这样皮肤起鸡皮疙瘩和身热的症状就应当解除了。如果症状没有解除,而且患者怕冷,想要盖被子保暖,这表明还有表证存在,应当用桂枝汤发汗解表。假如服用桂枝汤后,汗出热退,皮肤起鸡皮疙瘩的症状也解除了,但腹中却增添疼痛,这表明表证已解而里气未调,应当用桂枝汤并加倍芍药的用量,通过调理里气来调和表气。如果口渴想要喝水但腹中不痛,那就不需要调理太阴经里气,而仍然应当调理太阳经腑气,所以还是应当用五苓散。

文蛤散方

文蛤(五两)

将这一味药研成散剂,用滚开的水调和,每次服用一钱匕,所用开水为五合。

【按语】

文蛤就是五倍子。

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