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瓜蒂散方

瓜蒂(一分,炒至颜色发黄)、赤小豆(一分)

将上述两味药分别仔细捣碎并过筛,制成散剂后混合均匀。取一钱匕的量,用一合香豉,加入七合热水,煮成稀粥状,滤去药渣,取其汤汁来调和药散,趁热一次服下。若服药后没有呕吐,可稍微增加药量再次服用,直至畅快地呕吐后便停止。但凡有失血情况或血虚的人,不可使用瓜蒂散。

【方解】胸中乃是清阳汇聚之地。各种邪气侵入胸腑,阻滞阳气,使其无法宣畅通达,进而导致胸满痞硬,热气上冲,出现烦躁口渴、心中烦闷,有想要呕吐的感觉。脉象呈现数促之象,这表明是热邪郁结;若出现胸满痞硬,气向上冲逆至咽喉,呼吸不畅,手足发冷,想呕却又吐不出来,脉象呈现迟紧之象,这则是寒邪郁结。但凡胸中出现寒热之邪,与气、饮相互郁结而引发疾病,想来并非汗法与下法能够治疗,必须使用酸苦涌泄之类的药物,使邪气向上涌出,如此上焦得以通畅,阳气得以恢复,痞硬症状能够消除,胸中就能恢复调和。瓜蒂苦寒之性极强,赤小豆味酸,二者相互配伍,能够疏解胸中的实邪,堪称吐剂中的上乘之选。

之所以要用香豉汁来配合服用,是借助谷物之气来顾护胃气。服用后若不呕吐,就稍微增加药量再服,畅快呕吐后即停止,这是担忧损伤胸中的元气。这个方剂的奏效速度,比汗法与下法更为迅速,此即所谓的汗、吐、下三大治法。如今的人不理解仲景、子和的精妙深意,弃之不用,实在令人惋惜!然而,凡是有失血、血虚的人,胸中的气液已然亏虚,不可轻易使用,特此明确禁忌。

病发于阳,却反而使用下法,热邪乘虚而入,因而形成结胸;病发于阴,却反而使用下法,因而形成痞症。之所以会形成结胸,是因为下法使用过早的缘故。

【注释】这是对结胸与痞硬成因的全面阐释。中风属于阳邪,所以称病发于阳。不用发汗之法解表,反而采用下法,热邪便会乘虚侵入,由此形成结胸。伤寒属于阴邪,所以称病发于阴。不用发汗之法解表,反而采用下法,热邪乘虚侵入,由此形成痞硬。之所以会形成结胸与痞硬,是因为在表症尚未解除时就过早地使用了下法。病发于阴时,没有提及热邪入内,这是文字上的省略。然而,病发于阳而误用下法的,并非不会出现痞硬的情况;病发于阴而误用下法的,有时也会形成结胸。这实在是因为人的体质各不相同,邪气有时会从实转化,有时会从虚转化。

【集注】张兼善说:风邪入里就会导致结胸,寒邪入里就会导致痞证。但这些病症都是由太阳病发展而来,并非其他独立的阴症、阳症。

患太阳病,脉象浮而动数。浮脉主风邪,数脉主热邪,动脉主疼痛,(“数则为虚”一句,怀疑是衍文)。伴有头痛、发热,微微盗汗,却反而怕冷,这表明表症尚未解除。医生反而用攻下之法,致使动数之脉变为迟缓之脉,胸膈内部疼痛拒按,胃中空虚,外邪扰动胸膈,出现呼吸短促、烦躁不安,心中烦闷不适。这是因为阳气内陷,胃脘部因而痞硬,就形成了结胸,应当用大陷胸汤主治。如果没有形成结胸,只是头部出汗,其他部位无汗,汗到颈部为止,小便不利,身体必然会发黄。

【按语】“数则为虚”这一句,怀疑是多余的文字。

【注释】患太阳病,脉象呈现浮而动数。浮脉代表风邪侵袭,数脉代表热邪内盛,动脉则预示着各种疼痛。头痛、发热,这是典型的太阳病症状。热邪熏蒸于阳分,阳气虚弱就会自汗;热邪熏蒸于阴分,阴液亏虚就会盗汗。阴液亏虚本应恶热,如今反而怕冷,所以可知这并非阴液亏虚导致的盗汗,而是表证未解所出现的微微盗汗。表证未解应当解表,医生却反而用攻下之法,使得原本动数的热脉转变为迟缓的寒脉。这是因为动数之脉表明表邪正要传变,因误用攻下而逆阻于胸膈之中,所以邪气不再传变,脉象也随之改变。体表的风邪,趁着胃中空虚,陷入胸膈,导致疼痛拒按。呼吸短促,气息不能顺畅分布,出现烦躁,心中烦闷懊恼,胃脘部因此痞硬,邪气径直从实转化,从而形成了结胸。按照治法,应当用大陷胸汤主治。如果邪气没有从实转化,没有形成结胸,只是头部出汗,到颈部为止,其他部位没有汗,这样热邪就无法发散。小便不利,湿邪就不能排出,热与湿相互交合,所以身体必然会发黄。

【集注】成无己说:动数之脉变为迟缓,但浮脉唯独不变,这是因为邪气结聚在胸中,影响上焦阳分,脉象不能下沉。

朱震亨说:患太阳病,表证未解就攻下里证,里气已经虚弱。即便见到浮而动数的阳脉,一旦误用攻下之法,必然会转变为迟缓的阴脉。胃中空虚,呼吸短促、烦躁不安,这表明虚证已经很严重。试问:阳气内陷,胃脘部因而痞硬,就可以迅速攻下吗?大陷胸汤的药力,并不比承气汤缓和,攻下之后再攻下,难道不担心会使身体更加虚弱吗?即使阳病实邪在攻下之后,若胃中空虚,外邪扰动胸膈,心中烦闷不适,也可以用栀子豉汤涌吐胸中之邪。何况太阳病误下之后,明显有虚证表现呢?(按语)朱震亨所论述的治法,用栀子豉汤涌吐,适用于尚未形成结胸,且是从胸虚有热转化而来的情况。如果是从胸虚有寒转化而来的,不论结胸是否已经形成,那就应当遵循《活人书》中的温补治法,不可混淆施用。

方有执说:太阳病的脉象原本就浮,动数之脉也是邪气传变的表现。太阳病原本就自汗,这里说微微盗汗,原本就恶寒,这里说反而恶寒,这是因为病积留时间久了才这样。“膈”指的是心胸之间。“拒”是格拒的意思,是说膈间之气与邪气相互格拒而产生疼痛。“客气”就是邪气。“短气”是指气息急促,不能顺畅分布。“懊憹”是指心脏被邪气扰乱而不得安宁。“阳气”是邪气的别称,因为原本是外来之邪,所以称为客气。又因为邪气原本是风邪,所以称为阳气。因为里气虚弱而邪气陷入,所以称为内陷。从“若不结胸”一句到末尾,说的是病情变化较轻的情况。

大陷胸汤方

大黄(六两,去掉外皮)、芒硝(一升)、甘遂(一钱,另外研磨)

以上三味药,用六升水,先煮大黄,煮至剩下二升,滤去药渣,加入芒硝,煮一两滚,再加入甘遂末,温服一升,服药后若有畅快的泻下,就停止服用后续药物。

【集解】方有执说:上焦有严重的邪气,必须采用向下陷泄的方法来平定,所以叫做陷胸汤。平定邪气、扫荡贼寇,这是将军的职责,所以以大黄作为君药;咸味能够软坚散结,因此以芒硝作为臣药;能够贯通上下,破除结聚、驱逐水邪,所以以甘遂作为佐药。只有邪气壅实严重的情况,才适合使用这个方剂。如果身体挟带虚证,或者脉象浮,不可轻易尝试使用。

患太阳病,反复发汗后又使用攻下之法,导致五六天没有大便,舌头上干燥口渴,傍晚时分稍微有潮热,从胃脘部到小腹部坚硬胀满而且疼痛,手不能靠近,这种情况应当用大陷胸汤主治。

【注释】这是承接上一条,相互阐发其含义,以详细说明症状与治法。患太阳病,反复发汗后又攻下,津液因此受到损伤。五六天没有大便,表明胃腑干燥。舌上干燥口渴,说明胃中津液匮乏。傍晚时分出现潮热,意味着胃热炽盛。从胃脘部到小腹部,坚硬胀满而且疼痛,手不能靠近,这是说胸腹部从上到下都坚硬胀满、结实疼痛,手靠近就疼痛难忍,所以毫无疑问应当用大陷胸汤主治。

【集注】《内台方议》说:“日晡所作”应为“日晡所发”。

方有执说:这是明确结胸证与阳明内实证疑似情况的辨别方法。“晡”,是指申时(下午3 - 5点)。“小有”,是微微感觉到有。不大便、燥渴、傍晚潮热,从胃脘部到小腹部坚硬胀满而且疼痛,这些症状都类似阳明内热。只是稍有潮热,不像阳明大热那样厉害。所以阳明证必定以胃家实热为主,只要还有一丝一毫太阳证存在,都不能归入阳明证范畴,原因也在于此。

程知说:太阳结胸证兼有阳明内实,所以使用大陷胸汤,这样胸胁以及肠胃的邪气都可以被荡涤干净。如果只泻下肠胃的结热,而遗漏胸上的痰饮,那就不符合治疗法则了。

吴人驹说:整个腹部之中,上下邪气都强盛,病症完全属实的,脉象常常沉伏,不可心生疑虑畏惧,只要攻下,脉象自然会逐渐显现。

小结胸病,病位正在胃脘部,按压时疼痛,脉象浮滑,应当用小陷胸汤主治。

【注释】大结胸证,邪气重且热邪深,病症从胃脘部到小腹部,坚硬胀满疼痛,手不能靠近,脉象沉实,所以适宜用大陷胸汤,来攻破结聚,泻除热邪。小结胸证,邪气浅且热邪轻,病位正在胃脘部,坚硬胀满,按压时疼痛,不按压则不痛,脉象浮滑,所以用小陷胸汤来开解结聚,清涤热邪。

【集注】程应旄说:查看关于陷胸的条文说:心下疼痛,按压时坚硬如石。又说:心下胀满而且疼痛。这里说:病位正在胃脘部。由此可知结胸病不论在心下还是胸上,关键在于疼痛与否来区分,所以痞证也有胃脘部坚硬的情况,但不疼痛。

张锡驹说:汤方有大小的区别,病症有轻重的差异。现在很多人用小陷胸汤治疗大结胸症,最终都无法救治,于是就将结胸症归结为不可治疗的病症。却不知道结胸证不可治疗的情况,只有一两节所述,其余的大多是可以治疗的,如果不体会领悟经典的旨意,必然会在临证时推诿责任,贻误患者性命。

魏荔彤说:小结胸证没有实热之邪,只是有轻微的热邪并挟带痰饮致病。所以虽然是结胸,但邪气不能盘踞在胸的上部,只是正在胃脘部而已;不能剧烈疼痛,只是按压时疼痛而已;诊脉时脉象不是沉而有力,只是浮而轻浅而已;不会坚硬如石,只是虚软而有结聚阻滞而已,所以不适合用大陷胸汤,而另外设立小陷胸汤。在高下、坚软、轻重、沉浮之间,病机与治法已经清晰明了。又说:痞证是阴邪,结胸是阳邪,然而在阳邪中又有大小之分,学习者要仔细分辨。对于凡是寒热夹杂的病症,如果没有大实大热的情况,都应该斟酌使用下法,不可鲁莽行事。

小陷胸汤方

黄连(一两)、半夏(半斤,洗净)、栝楼实(一枚,选用大的)

以上三味药,加入六升水,先煮栝楼,煮至剩下三升,滤去药渣,放入其他药物,继续煮至剩下二升,滤去药渣,分三次温服。

【方解】黄连能清除热邪,半夏可疏导水饮,栝楼能润燥并使药力下行。这三味药合用,能够涤除胸膈间的痰热,解开胸膈间的气结。虽然药力不如大陷胸汤峻猛,但也能像突破重围一样发挥作用,所以名为小陷胸汤。分三次服用,这是采用缓和的方法来治疗上焦病症。

伤寒病六七天,出现结胸,呈现热实之象,脉象沉而紧,胃脘部疼痛,按压时坚硬如石,这种情况应当用大陷胸汤主治。

【注释】伤寒表证未解,误用攻下之法而形成痞证,这是常见的情况。但伤寒有时也会因误下而形成结胸,这属于变证。如今伤寒六七天,结胸并非因误下而形成,却出现了这种热实的症状。脉象沉紧,这是里实之脉。胃脘部疼痛,按压时坚硬如石,这是里实之证。此为脉象与病症皆为实证,所以用大陷胸汤主治。

【集注】喻昌说:“热实”二字,将结胸的状态描述得十分清楚,表明邪热在胸中填塞充实而不消散。浮紧脉象主伤寒无汗,沉紧脉象主伤寒结胸,这与中风阳邪导致的结胸截然不同,所以此处不提浮脉。又说:阳邪误下形成结胸,阴邪误下形成痞证。然而,中风偶尔也会出现痞症,伤寒偶尔也会出现结胸症,这一点也不可不知。

程应旄说:虽说结胸是阳邪内陷所致,但“阴阳”二字是从虚实寒热方面来区别的,并非从中风、伤寒来区分。表热盛实传入胃腑,就成为阳明证;表热盛实不传入胃腑,而陷入胸膈,就成为结胸证。所以不一定非要误下才会形成结胸。不因误下而形成结胸的,必定是其人胸中有燥邪,由于没有出汗,表邪与之相合,于是形成里实之证。从这一条所说的“伤寒六、七日”,以及“脉沉而紧”,就可以明白这一点。

汪琥说:有人问,脉象沉紧,怎么知道不是寒实结胸呢?回答是:胸中是阳气汇聚的地方。邪热在胸间结聚,直至胃脘部,坚硬如石且疼痛,那么脉象不但沉紧,甚至会出现伏而不见的情况,怎么能因为脉象沉紧就认为不是热证呢?大致辨别结胸的方法,以症状最为准确。

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