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茵陈蒿汤

阳明病若出现发热,仅头部出汗,身体其他部位无汗,小便不通畅,口渴且喜欢喝水浆,这是体内有瘀热蕴结在里的表现,身体必然会发黄。若伴有腹部微微胀满的症状,就用本方进行治疗。

药物组成:茵陈蒿(六两)、栀子(擘开,十四枚)、大黄(二两)。

以上三味药,用二斗水,先煮茵陈蒿,待水量减少六升后,加入另外两味药,继续煮至取汁三升,去掉药渣,分三次温服。服药后小便应当通利,尿液如同皂角汁的状态,颜色纯正赤红,经过一夜腹部胀满减轻,黄疸之邪会随着小便排出体外。

【集注】柯琴说:太阳病与阳明病都有发黄的病症。仅头部出汗而身体无汗,那么热邪无法向外发散;小便不通畅,热邪就不能向下排泄,所以瘀热蕴结在里。然而“里”的部位有所不同,肌肉属于太阳经所主之里,应当通过发汗来解表,所以用麻黄连翘赤小豆汤,这是凉散之法。心胸属于太阳经与阳明经所主之里,应当用寒凉药物来克制热邪,使用栀子柏皮汤,这是清火之法。肠胃属于阳明经所主之里,应当从内部泻下,所以创立本方,这是逐秽之法。茵陈禀受北方水寒之气,历经寒冬而不凋零,傲霜凌雪,偏能承受大寒之气,因此能够清除热邪的留结,率领栀子来通利水源,协同大黄来调和胃中实热,使全身内外的瘀热,都随着小便排出体外,腹部胀满自然减轻,肠胃不受损伤,这符合“引而竭之”的治疗原则,是阳明病利水的圣方。

柯琴又说:仲景治疗阳明病口渴饮水有四种方法:原本是太阳病转属阳明的,用五苓散微微发汗来消散水气;出现大烦、口渴且小便自利的,用白虎加人参汤清泻火热而生津;脉浮、发热且小便不利的,用猪苓汤滋阴并利水;小便不利且腹部胀满的,用茵陈蒿汤来泄除胀满,使黄疸之邪从小便排出。对病情和治法,仲景心中早有明确规划。常常思考仲景通利小便必定使用能促进气化的药物,通导大便必定使用承气类药物。所以小便不利的,必定加用茯苓,病情严重的还要兼用猪苓,因为茯苓和猪苓是促进气化的药物,而小便的通利取决于气化。这里小便不利却不用茯苓、猪苓是为什么呢?《伤寒论》中说:阳明病,出汗多且口渴的,不可使用猪苓汤,因为出汗多会导致胃中干燥,而猪苓汤又会通利小便。由此可知,阳明病出汗多且口渴的不可用猪苓汤,那么不出汗且口渴的,津液本就先已亏虚,更不可使用猪苓汤就很清楚了。这里用能推陈致新的茵陈,佐以屈曲下行的栀子,不使用枳实、厚朴来承气,也不用芒硝的峻猛通利,那么大黄在这里仅能润燥,大便不会立刻通行就可想而知了。所以必然要经过一夜腹部才开始减轻,黄疸从尿液排出而不是通过大肠排出,仲景立法如此神奇,实在难以想象。

小柴胡汤

治疗伤寒病五六天,出现恶寒与发热交替出现,胸胁部位感到胀满难受,神情沉默、不想吃东西,心里烦躁且容易呕吐,口中发苦、耳朵发聋,脉象弦数,这是少阳经半表半里的证候,适宜用这个汤剂来和解病邪。

药物组成:柴胡(半斤)、黄芩(三两)、人参(三两)、半夏(半升)、甘草(三两,经过炙制)、生姜(三两,切成片)、大枣(十二枚,掰开)

以上七味药,用一斗二升的水,煮到剩下六升,去掉药渣后再煮,煮到剩下三升,每次温热服用一升,一天服用三次。

如果出现胸中烦躁但不呕吐的情况,去掉方中的半夏、人参,加入栝楼实。

如果口渴,去掉半夏,加入人参、栝楼根。

如果腹中疼痛,去掉黄芩,加入芍药。

如果胁下出现痞塞坚硬的情况,去掉大枣,加入牡蛎。

如果心下悸动,小便不通畅,去掉黄芩,加入茯苓。

如果不口渴但体表有轻微发热,去掉人参,加入桂枝,盖上衣物使身体微微出汗就会痊愈。

如果咳嗽,去掉人参、大枣、生姜,加入五味子、干姜。

【集注】程应旄说:这个方剂用小柴胡来命名,是取它与少阳经相匹配的意思。至于制作这个方剂的宗旨以及药物的加减法,就像所说的“上焦能够通畅,津液能够下达,胃气因此调和”,已经把这些要点都涵盖了。为什么呢?少阳经的经脉沿着胁肋分布,在腹部属阳、背部属阴的分界之间,在体表的邪气想要进入体内,被体内的正气所抗拒,所以就出现恶寒过去发热又来的情况。体表和体内的正气相互抗拒,邪气就留在了分界的部位,所以胸胁会感到胀满难受。人的精神意识因为正邪相互抗拒而昏沉困倦,所以会神情沉默。肝木受到邪气侵袭就会妨碍脾土,所以不想吃东西。胆作为阳木,处在清阳的通道,被邪气郁滞,火气没有地方宣泄,就向上侵犯心脏的部位,所以会心里烦躁。清气郁滞而化为浊气,就会形成痰饮停滞,所以容易呕吐,呕吐之后肝木和心火的郁滞都能得到舒展,所以会有呕吐的表现。这些就是少阳病必定会有的症状,其他那些“或者”出现的症状,是因为少阳在人体属于游走的部位,凡是体表和体内经络之间的空隙,邪气都能够随着这些部位的虚弱而表现出来,是不固定的邪气。根据这些症状,有些好像都是太阳经病所具有的,只是因为在五六天的时候出现,所以就归属于少阳病,只有半表半里的症状同时存在,才是小柴胡汤症。方剂中用柴胡疏泄肝木之气,使半表的邪气能够从外部宣泄出去,黄芩清泄火热,使半里的邪气能够从内部清除。半夏消除痰饮,降逆体内上逆的气机。人参补充长久以来的虚损,帮助生发正气。甘草辅助柴胡、黄芩调和体内和体表的正气,生姜、大枣辅助人参、半夏通达营气和卫气,相互配合,使邪气不会向体内发展而从外部解除。至于那些出现烦躁但不呕吐的情况,是火气已经形成燥热结实并且上逼胸部,所以去掉人参、半夏,加入栝楼实。出现口渴的情况,是燥热已经耗伤了津液并且上逼肺部,所以去掉半夏,加入栝楼根。腹中疼痛,是肝木之气散布到脾土之中,胃中的阳气受到困扰,所以去掉黄芩来安定脾土,加入白芍来抑制肝木。胁下出现痞塞坚硬的情况,是邪气已经停留导致肝木之气壅实,所以去掉大枣的甘腻滞涩,加入牡蛎的咸寒软坚散结。心下悸动、小便不通畅,是水邪侵犯到了心脏,所以去掉黄芩的苦寒之性以免伐伤正气,加入茯苓的淡渗之性来利水渗湿。不口渴但身体有轻微发热,是半表的寒邪还滞留在肌肤,所以去掉人参,加入桂枝来解表散寒。咳嗽的情况,是半表的寒邪侵犯到了肺部,所以去掉人参、大枣,加入五味子,把生姜换成干姜来温肺;虽然有肺寒但不减少黄芩的用量,是担心干姜会助长热气。总之,邪气在少阳经,是体表有寒、体内有热,两种郁滞的情况不能得到宣散,所以小柴胡汤的治疗方法,就是顺应人体气机升降浮沉的规律。

大柴胡汤

治疗热邪结聚在体内,出现胃脘部拘急不适,呕吐不止,心中郁闷且微微烦躁,同时仍然存在柴胡汤证(如寒热往来、胸胁苦满等少阳经证候)的情况,就可以用大柴胡汤来泻下热结。

药物组成:柴胡(半斤)、黄芩(三两)、半夏(半升)、芍药(三两)、枳实(四枚)、大黄(二两)、生姜(五两)、大枣(十二枚,掰开)

以上八味药,用一斗二升的水来煎煮,煮到剩下六升,滤去药渣后再煎,每次温热服用一升,一天服用三次。

【注释】柴胡汤证还存在,同时又有里热实证,所以创立了和解少阳兼治里实的两解之法。在小柴胡汤的基础上加用枳实、芍药,仍然是既解除表邪又调和里气。去掉人参、甘草,是因为里气不虚。稍微加一点大黄,用来泻除结聚的热邪。把生姜的用量加倍,是因为呕吐不止。这个方剂,柴胡有了加倍用量的生姜辅助,解除半表之邪的功效迅速;枳实、芍药有了少量的大黄配合,攻治半里之实的效果和缓。虽然说是泻下之剂,但也是泻下剂中比较平和的方剂。

柴胡桂枝汤

患伤寒六七天的时候,出现发热、轻微怕冷,四肢关节剧烈疼痛,微微呕吐,胃脘部支撑胀满不适,这是太阳经和少阳经同时发病的情况,应当用柴胡桂枝汤来主治。

药物组成:柴胡(四两)、桂枝(一两半)、人参(一两半)、甘草(一两)、半夏(二合半,洗净)、黄芩(一两半)、芍药(一两半)、大枣(六枚,掰开)、生姜(一两半,切成片)

以上九味药,用七升水来煎煮,煮到剩下三升,滤去药渣后,分几次温热服用。

【集注】柯琴说:在张仲景的着作中,最为重视柴胡汤和桂枝汤这两个方剂,因为桂枝汤可以解除太阳经肌表的邪气,又能够调节各个经脉的肌表;小柴胡汤可以解除少阳经半表半里的邪气,也能够调和三阳经半表半里的邪气。所以在六经病之外,唯独才有“桂枝证”“柴胡证”这样的称呼,由此可见这两个方剂的作用重大,并不局限于某一经的病症。比如“阳浮阴弱”那一条文,是张仲景自己对桂枝证的注释;“血弱气虚”那一条文,也是张仲景自己对柴胡证的注释。桂枝汤证有因误治而形成的坏病,柴胡汤证也有因误治而形成的坏病;桂枝汤证有疑似的病症,柴胡汤证也有疑似的病症。病症看起来像桂枝汤证但实际上不是的情况,比如出现小腿挛急以及胸中痞塞坚硬的症状就是这样。病症看起来像柴胡汤证但实际上不是的情况,本来口渴但喝水后呕吐、进食后呕吐,以及只是想呕吐、胸中疼痛、大便稍微溏薄的症状就是这样。这一条文所说的是伤寒六七天的时候,正是寒热之症应当消退的时候,却反而出现了发热怕冷等一系列表证,还出现了胃脘部支撑胀满不适等里证,表证和里证都没有解除,按照治疗法则应当表里双解。然而怕冷比较轻微,发热也比较轻微,由此可以推知,虽然四肢关节剧烈疼痛,但全身的骨节并不疼痛;微微呕吐,胃脘部也只是微微痞结,所以称为“支结”。表症虽然还没有消除但已经比较轻了,里症虽然已经出现但还不严重。所以取用桂枝汤的一半剂量,来发散太阳经还没有解除的邪气;取用柴胡汤的一半剂量,来解除少阳经轻微痞结的症状。如果口中不渴,身体有轻微发热的情况,按照法则应当去掉人参;但因为已经六七天了,邪气虽然还没有解除,然而正气已经虚弱,所以仍然使用人参。表证虽然还存在,但疾病的病机已经在里证中有所表现,所以方剂中把柴胡放在桂枝的前面,这是用来双解太阳和少阳两经邪气的轻剂。

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