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有人问:水饮病症有四种,指的是什么呢?老师说:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问:这四种水饮病症有什么不同呢?老师说:患者平素身体肥胖,现在却消瘦,水饮在肠间流动,发出沥沥的声音,这叫做痰饮;饮水后水液流到胁下,咳嗽、吐痰时牵引胁下疼痛,这叫做悬饮;饮水后水液流散到四肢,应当出汗却不出汗,身体疼痛沉重,这叫做溢饮;咳嗽气逆,倚靠着物体呼吸,气短不能平卧,身体形状像水肿,这叫做支饮。

【注释】有人设问说:水饮病症,不只是留饮、伏饮,而世人说水饮病症有四种,这是为什么呢?老师回答说:留饮、伏饮,说的是水饮病症新病、久病以及病在浅、在深的道理;现在所说的四种,即痰饮、悬饮、溢饮、支饮,说的是水饮病症的不同情状。这四种水饮病症,本质也不超出留饮、伏饮的范畴,只是因为水液流动的部位不同,所以特意分为四种。根据其表现症状来命名,所以有这四种。痰饮,是水饮在肠间流动却不泄泻,水谷精微留于膈间不能输布,遇到阳气煎熬就形成痰,遇到阴气凝聚就成为饮,凡是水饮所在之处都会有声响,所以在上则喉中会有漉漉的声音,在下则肠间会有沥沥的声音,也就是现在所说的遇到秋冬季节就发作,到春夏季节就停止的久咳、痰喘病症。悬饮,是饮水后水液流到胁下,不上不下,悬结不散,咳嗽、唾痰时牵引胁下疼痛,也就是现在所说的胁下有水气,停饮导致胁痛的病症。溢饮,是饮水后水液流散到四肢,应当出汗却不出汗,水液壅塞在经络肌表,身体疼痛沉重,也就是现在所说的风水、水肿病症。支饮,是饮水后水液停留在胸部,咳嗽气逆,妨碍呼吸,气短不能平卧,身体形状像水肿,也就是现在所说的停饮,气喘、胸满不能平卧的病症。

【集注】赵良说:水往低处流,就像高原之水流入河流,河流汇入大海,堵塞河道就会洪水泛滥,而人饮水也是如此。《内经》说:饮入于胃,水谷精微游溢出来,向上输送到脾,脾气将水谷精微散布,向上归于肺,肺通调水道,向下输送到膀胱,水谷精微得以四布,五经得以并行。现在所饮的水,有的因为脾气不能向上散布,有的因为肺气不能向下通调,以致水液流溢,随处停积而成为病症。

程林说:《内经》说:土气郁发,水饮就会在体内发作。因为水饮的特性流动不定,所以治疗方法也有发汗、攻下、温阳、利水等不同。

李彣说:水饮病症有四种,但这里唯独用痰饮来统称,水液属阴,积聚后可能成为饮,饮凝聚阳气后可能成为痰。所以分开来说,水饮病症有四种;合起来说,总体就是痰饮而已。

尤怡说:平素身体肥胖现在消瘦,可知体内津液都化为痰饮,所以不再向外充养形体,反而向下流走于肠间。饮水后水液流溢,是因为水多导致气逆。水液流到胁下的,就是悬饮;流到四肢的,就是溢饮。悬饮是悬于一处,溢饮是溢于四周。水液偏结向上附着于心肺的,就是支饮,支饮就像水有支流,树有旁枝,靠近脏腑但不在正中间。咳嗽气逆、倚靠着呼吸不能平卧,是因为水饮向上逼迫肺脏。

水停留在心脏部位,表现为心下坚硬,悸动不安,气短,厌恶水而不想饮水。水停留在肺脏部位,会吐出涎沫,想要饮水。水停留在脾脏部位,会出现气短,身体沉重。水停留在肝脏部位,胁下支撑胀满,打喷嚏时疼痛。水停留在肾脏部位,脐下出现悸动。

【按语】“心下悸”的“心”字,应当是“脐”字,必定是传抄有误。

【注释】痰饮、悬饮、溢饮、支饮这四饮之水,有的留于膈间,有的留于肠间,有的留于胁下,有的留于肢体,有的留于胸中,但这不能涵盖水邪致病的所有情况。所以又进一步说明,水停留在心脏时,心下坚硬,悸动不安,气短,不想饮水;水停留在肺脏时,会吐出涎沫,口渴想饮水;水停留在脾脏时,会气短,身体沉重;水停留在肝脏时,胁下支撑胀满,打喷嚏时疼痛;水停留在肾脏时,脐下会出现悸动。医者能以此类推,融会贯通,那么水邪致病的情况,自然就无所遁形了。

支饮导致腹部胀满(此处“胸满”应为“腹满”),用厚朴大黄汤治疗。

【按语】“支饮胸满”的“胸”字,应当是“腹”字,如果是“胸”字,就没有使用承气汤的道理,这是传抄错误。

【注释】支饮导致胸部胀满,病邪在肺,适宜用木防己汤、葶苈大枣汤。支饮导致腹部胀满,病邪在胃,所以用厚朴大黄汤,也就是小承气汤。

【集注】尤怡说:“胸满”怀疑是“腹满”,支饮大多是胸部胀满,这里为什么唯独用攻下之法呢?厚朴大黄汤与小承气汤相同,假如不是腹中疼痛且大便不通,不可以轻易使用这个方子。

厚朴大黄汤方

厚朴(一尺)、大黄(六两)、枳实(四枚)

以上三味药,用水五升,煮取二升,分两次温服。

心下有痰饮,胸胁支撑胀满,头目眩晕,用苓桂术甘汤治疗。

【注释】这是承接上条详细列出症状,以明确治疗方法。心下有痰饮,是说痰饮之水停留在膈间,所以胸胁支撑胀满;支撑胀满就会阻碍阳气,使其不能向上通达头目,所以出现头目眩晕。用苓桂术甘汤主治,是为了利水并通畅阳气。

【集注】李彣说:胸胁支撑胀满,是痰饮停滞在体内;头目眩晕,是阳气被阻遏不能上升。茯苓味淡渗湿以利水饮,桂枝宣导阳气以通行阳气,白术祛湿健脾,甘草调和中焦、益气,它们共同组成补脾制水的方剂。

苓桂术甘汤方(见上文)

腹部胀满,口舌干燥,这是肠间有水气,用己椒苈黄丸治疗。

【注释】这又是承接上条,相互补充详细症状,以区别治疗方法。心下有痰饮,喉间有漉漉声,肠间有水气,肠中有沥沥声的,使用苓桂术甘汤,这就是用温性药物调和的方法。如果腹部更加胀满,说明水邪已经结实;口舌干燥,说明水液不能运化。所以用防己、椒目、葶苈、大黄,前后分攻水结,水结开通,腹部胀满就可消除。水液得以运化,津液生成,口燥就可得到滋润。少量且频繁地服药,体现缓治的意图。“稍增”,就是稍稍增加药量服用。口中有津液但仍口渴,这是水饮导致的口渴。加芒硝,是为了增强药力。

【集注】李彣说:腹部胀满,是水聚在胃中。肠间有水气,那么湿气浸渍中焦,津液不能得以灌溉,所以口舌干燥。前面说水在肠间流动,沥沥有声是痰饮,这里肠间有水气,也就是痰饮。

防己椒目葶苈大黄丸方

防己、椒目、葶苈(炒制)、大黄(各一两)

以上四味药,研成粉末,用蜜制成如梧桐子大小的药丸,饭前用开水送服一丸,一日服三次,可稍稍增加药量。口中有津液但仍口渴的,加芒硝半两。

【集解】程林说:防己、椒目引导水饮从前阴排出,清的水液从小便而出;大黄、葶苈推动水饮从后阴排出,浊的水液从大便而下。这样前后分消水饮,腹部胀满就会减轻,水饮得以运行,脾气恢复运转,津液就会生成。如果口渴比口舌干燥更严重,加芒硝辅助其他药物,以消除腹部胀满并调养脾土。

脉象沉而弦,提示悬饮导致体内疼痛。

【注释】沉脉主里证,弦脉主水饮,悬饮的病症,属于水饮停留在里,所以主悬饮导致体内疼痛。

患有悬饮病的,用十枣汤治疗。

【注释】这是承接上条,以明确治疗方法。用十枣汤主治,也是形体壮实、正气不虚的人适宜使用,如果形体稍弱、正气较虚,又应当临证斟酌用药。

【集注】赵良说:脉象沉,说明病在里。凡是弦脉,主疼痛、水饮、癖积,悬饮结聚在体内导致疼痛,所以脉象表现为沉弦。

十枣汤方

芫花(炒制)、甘遂、大戟(各等分)

以上三味药,捣细过筛,用水一升五合,先煮肥大的大枣十枚,煮取八合,去掉药渣,加入药末,身体强壮的人服一钱匕,身体瘦弱的人服半钱匕,清晨温服。如果不泻下,第二天再服半钱匕,泻下通畅后,用稀粥调养身体。

【集解】李彣说:这三味药都味苦,苦味能泄下,能直达水饮聚集之处,但担心药力峻猛会损伤人体真元,所以加大枣,利用大枣的甘味缓和药力,而且枣是脾脏所主之果,补脾土可以制约水邪。

患有溢饮病的患者,应当通过发汗来治疗,可用大青龙汤,小青龙汤也可用于治疗。

【注释】溢饮病邪在经络肌表,虽然应当发汗解表,但根据有无寒热症状存在区别。属热证的,用辛凉药物发汗,即使用大青龙汤;属寒证的,用辛温药物发汗,即使用小青龙汤。所以说:大青龙汤可主治,小青龙汤也可主治。

【集注】尤怡说:水液流行,流散到四肢,应当出汗却不出汗,身体沉重疼痛,这就叫做溢饮。四肢属阳,水邪在阴分适宜利水,在阳分适宜发汗。

大青龙汤方

麻黄(六两,去掉节)、桂枝(二两)、甘草(二两,炙制)、杏仁(四十个,去掉皮和尖)、生姜(三两)、大枣(十二枚)、石膏(像鸡蛋一样大)

以上七味药,用水九升,先煮麻黄,煮去二升水,去掉上面的浮沫,加入其他药物,煮取三升,去掉药渣,温服一升,以微微出汗为宜,出汗过多的,用温粉扑在身上止汗。

小青龙汤方

麻黄(去掉节,三两)、芍药(三两)、五味子(半升)、干姜(三两)、甘草(三两,炙制)、细辛(三两)、桂枝(三两)、半夏(半升,用开水冲洗)

以上八味药,用水一斗,先煮麻黄,煮去二升水,去掉上面的浮沫,加入其他药物,煮取三升,去掉药渣,温服一升。

【集解】尤怡说:大青龙汤是将桂枝汤与麻黄汤合方,去掉芍药,加入石膏,所以水饮之邪不太严重且兼有热的情况适宜使用。倘若水饮较多且寒邪内伏,那么必定以小青龙汤为恰当的方剂。

肺部有水饮时,脉象不弦,只是苦于气喘、气短。

【注释】弦脉是各种水饮病常见的脉象,但弦脉主要与肝脏相关。水饮停留在肝脏部位,就会患悬饮病,所以脉象沉弦;水饮停留在肺部部位,就会患支饮病,所以脉象不弦。气喘咳嗽、气短,是肺部有水饮的症状;胁下牵引疼痛,是肝脏有水饮的症状。现在没有出现胁下牵引疼痛的肝脏病症表现,只见到苦于气喘、气短的肺部病症表现,所以说:肺部有水饮时脉象不弦。

【集注】李彣说:弦脉是肝脏的脉象,所以肺部有水饮时脉象不弦。苦于气喘、气短,是因为肺中邪气壅塞,前面所说的咳嗽气逆、倚靠着呼吸、气短,就是支饮的症状。

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