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肾着这种病症,患者身体沉重,腰部寒冷,如同坐在水中,外形看起来像水肿,但反而不口渴,小便通畅,饮食也和往常一样。此病病位在下焦,是由于身体劳累出汗后,衣服里又冷又湿,时间久了就患上此病。表现为腰以下冷痛,腹部沉重如同带着五千枚铜钱,用甘姜苓术汤治疗。

【按语】此处缺失肾中风、肾中寒两条内容,肯定是有脱漏。

【注释】肾着,指的是肾脏被寒湿之邪所伤,致使气血凝滞不行而引发的病症。肾脏受到寒湿侵袭,所以身体沉重、腰部寒冷,如同坐在水中。虽然外形类似水肿,但患者并不口渴,且小便通畅,这并非水肿,而是湿气所致。饮食正常,是因为病在下焦的肾脏,而非中焦的脾脏。询问患病原因,是身体劳累出汗后,衣服内寒湿之气长期侵蚀。所以腰以下冷痛,是寒邪过盛;腹部沉重,是湿邪过盛。如同带着五千枚铜钱,是形容沉重的程度。

使用甘姜苓术汤,通过补脾土来制约水湿,驱散寒邪以渗利湿气。

【集注】尤怡说:这种病不在肾脏内部,而在肾脏外部的部位,所以治疗的关键不在于温补肾脏以散寒,而在于温暖脾土以战胜水湿。

甘草干姜茯苓白术汤方:

甘草(二两) 白术(二两) 干姜(四两) 茯苓(四两)

以上四味药,加水五升,煮取三升,分三次温服,腰部很快就会暖和起来。

出现肾脏的死脏脉象,轻按坚实,重按脉象紊乱如同转动的丸子,并且脉象向下延伸至尺部,跳动杂乱,这是死症。

【注释】肾脏感受风寒之邪,如果脉象轻按极为坚实,重按脉象紊乱如同转动的丸子,并且脉象向下延伸至尺部,整个尺部脉象杂乱跳动,这些都是肾脏出现死证的真脏脉象。

【集注】程林说:肾脏出现死症时,轻按坚实,这与《内经》中所说的“辟辟如弹石曰肾死”意思相同,都表现为坚实的脉象。重按脉象紊乱如同转动的丸子,并且脉象向下延伸至尺部,这是阴阳离决的表现,所以是死症。以上所提及的真脏脉象与《内经》中的记载互有异同。总之,脉象没有胃气,在寸、关、尺三部中呈现出不同的脉象特征。

有人问:三焦因虚竭而不能各归其部,上焦虚竭会出现善噫,这是为什么呢?老师说:上焦接受中焦传来的水谷之气,若中焦之气不调和,不能消化谷物,所以会出现善噫。下焦虚竭,就会出现遗尿、大便失禁,这是因为下焦之气不调和,不能自我约束,这种情况不需要治疗,时间久了会自愈。

【注释】三焦竭部,是指三焦因为虚竭而不能各归其位,不能相互协调发挥作用。上焦接受中焦的水谷之气,下焦的生气来源于中焦,三焦相互协调,就是调和的状态。如果中焦虚竭,不能消化水谷,水谷之气不能被正常接受,那么上焦就不能与中焦协调配合而失去调和。失去调和后,水谷之气郁滞不能宣泄,所以会经常嗳气。下焦虚竭,不能为中焦提供上升的生气,也会失去调和。失去调和后,肾气独自下沉,自然不能约束二便,所以会出现前有遗尿、后有大便失禁的情况。说不需要治疗,时间久了会自愈,对于善噫这种情况或许可行。但对于遗尿、大便失禁,没有不治疗就能自愈的,恐怕此处存在错简。

【集注】程林说:竭,就是虚的意思。《本经》说:三焦不能归其本位,上焦不归位,会嗳气并伴有酸水上泛;中焦不归位,不能消化谷物、进食;下焦不归位,就会遗尿。上焦是胃的上口,中焦指脾脏,脾脏功能失调就容易嗳气,因为脾气不和,食物的气息逆行于胃口就会导致嗳气。《内经》说:膀胱不能约束就会遗尿,因为气不调和,大小便就不能约束,所以会出现失禁而不能自我控制的情况。

老师说:热邪在上焦,会因为咳嗽而发展为肺痿;热邪在中焦,会导致大便坚硬;热邪在下焦,会出现尿血,也会导致小便淋沥不畅或闭阻不通。大肠有寒邪,大多会出现鹜溏(类似鸭粪样的溏便);有热邪,会出现肠垢(大便带有粘腻秽物)。小肠有寒邪,患者会出现下重便血;有热邪,必然会患痔疮。

【注释】热邪在上焦,就像本篇中所说的肺痿吐涎沫的病症;热邪在中焦,就像本篇中所说的腹满坚硬疼痛的病症;热邪在下焦,就像本篇中所说的小便淋沥的病症。此外,大肠有寒邪,大多会出现清稀的鹜溏,也就是腹泻溏泻;有热邪,会出现稠粘的肠垢,也就是下利脓血。小肠有寒邪,会出现下重便血,即所谓的结阴便血;有热邪,热邪会流注到大肠,积聚在肛门部位,必然会引发痔疮。

【集注】徐彬说:小肠是受盛之官,与心互为表里。丙属小肠,小肠挟火以滋养阴液,使阴液不致停滞,挟气以运化血液,使血液归于经脉。有寒邪时,气不能向上通行,就会出现下重,血液没有气的统摄就会妄行。直肠是大肠的起始部分,肛门为直肠末端,小肠有热,大肠就会传导其热,导致气结在肛门,所以会生痔疮。痔疮,就是丙小肠的热邪积聚在此处。

有人问:疾病有积、有聚、有漀气,这分别指什么呢?老师说:积,是脏病,位置固定不会移动。聚,是腑病,发作有一定时间,疼痛部位辗转移动,相对容易治疗。漀气,是胁下疼痛,按压后疼痛缓解,但松开又会复发,这就是漀气。诊断各种积病的一般方法是,脉象细且贴近骨头的,就是积病。脉象出现在寸口,积在胸中;稍微超出寸口,积在喉中;出现在关上,积在肚脐旁边;在关上偏上,积在心下;在关上稍偏下,积在少腹;出现在尺中,积在气冲部位。脉象出现在左手,积在左边;脉象出现在右手,积在右边;脉象两边都出现,积在中央,根据脉象出现的部位来判断积病所在之处。(“?”作“漀”解,见首篇。)

【注释】对于疾病有积、有聚、有漀气,应当加以区分。积,属于脏病,无时无刻不存在,病的位置固定不变。聚,属于腑病,发作有特定时间,疼痛部位辗转移动。说相对容易治疗,是因为腑病相较于脏病容易治愈。漀气,是水饮积聚在胁下导致的疼痛,按压后疼痛停止,不按又会疼痛。因为水饮之气经按压暂时散开,所以疼痛暂时缓解。以上是就症状而言,然而诊断各种积病的关键,还应当依靠诊脉。脉象沉伏,贴近骨头且细的,就是各种积病的脉象。若脉象出现在两寸部位,积病在胸中;稍微超出寸口靠近鱼际部位,积病在喉中;出现在两关部位,积病在肚脐旁边;在关上靠近寸口部位,积病在心下;在关上稍靠近尺部,积病在少腹;出现在尺中,积病在气冲部位。脉象出现在左手,积病在左边;脉象出现在右手,积病在右边;脉象两边都出现,即左右都能摸到,积病在中央。依据脉象出现的部位来判断积病所在之处。

【集注】徐彬说:积,如同痕迹,是属于阴的病气。脏属阴,两阴相遇,所以位置固定不移,固定不移就是有专门疼痛的地方,不会改变。聚,就像集市上的物品,只是偶然聚集在一起,是属于阳的病气。腑属阳,两阳相聚,不像阴那样凝聚,所以感受寒气就发作,否则就停止,这就是所说的发作有特定时间。既然没有固定的位置,那么疼痛就没有固定的地方,所以疼痛部位辗转移动,其病根不深,所以比积病容易治疗。

李彣说:积属于脏病,病在身体深处,所以脉象细且贴近骨头。通过寸、关、尺的上下、左右部位,来辨别积病所在之处,都是指细且贴近骨头脉象所出现的部位,这与《内经》中“前以候前,后以候后,上竟上者,胸喉中事也,下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也”的理论相符。

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