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胁下满痛,伴有发热,脉象紧弦,这是寒证,适宜用温性药物攻下,可使用大黄附子汤。

【按语】“胁下偏痛”的“偏”字,应当是“满”字,肯定是传抄错误。

【注释】腹满且疼痛,是脾脏实邪;胁下满痛,是肝脏实邪。发热,如果脉象数大,是胃热实邪。如今脉象紧弦,是脾寒实邪,应当用温性药物攻下,所以用大黄附子汤攻下寒实之邪。方中佐以细辛,是为了驱散肝经寒邪,这是攻下肝脾寒实之邪的方法。

【集注】尤怡说:胁下满痛且脉象紧弦,是阴寒凝聚。虽然有发热,也是阳气被郁滞所导致的。因此,不用温药就不能消除寒邪,不用下法就不能去除凝结之邪,所以说适宜用温性药物攻下。

大黄附子汤方:

大黄(三两) 附子(三枚,炮炙) 细辛(二两)

以上三味药,加水五升,煮取二升,分三次温服。如果是强壮的人,煮取二升半,分三次温服。服药后,如人行走四五里路的时间,再服下一剂。

病人腹满,发热,已经十日,脉象浮而数,饮食如常,用厚朴七物汤治疗。

【注释】病人腹满,这是里证。发热,是里有热。然而已经十日,脉象仍然浮而数,表明表热也还没有解除。饮食如常,说明胃热能够消化谷物。因为胃热里实,又有表热发热,所以用厚朴七物汤,使表里之邪同时解除,腹满与发热都能消除。这是桂枝汤与小承气汤的复方。

【集注】程林说:腹满,是体内有实热。十日脉象仍然浮而数,浮脉表示病在表,表热之邪还没有解除,所以发热;数脉表示病在里,里热能够消化谷物,所以饮食如常。用这个方剂可荡涤腹满并解除表热。表里都为实证,应当先解表,然后才能攻里。如今表邪轻微而里邪严重,所以用承气汤与桂枝汤相合,以调和表里,就如同伤寒病使用大柴胡汤一样,这就是其中的道理。

厚朴七物汤方:

厚朴(半斤) 甘草(三两) 大黄(二两) 大枣(十枚) 枳实(五枚) 桂枝(二两) 生姜(五两)

以上七味药,加水一斗,煮取四升,每次温服八合,一天服三次。如果有呕吐症状,加半夏五合。如果有下利症状,去掉大黄。如果寒邪较重,把生姜加至半斤。

按压心下部位感到满痛,这是实症,应当攻下,适宜用大柴胡汤。

【按语】“按之心下满痛”之下,应当有“有潮热”这三个字,如果没有这三个字,就不应当用大柴胡汤,肯定是传抄遗漏。

【注释】按压心下部位感到满痛,且有潮热,这是表里俱实,应当攻下,适宜用大柴胡汤表里双解。这两种治法都是攻下实满的方法。

大柴胡汤方:

柴胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(半斤,洗净) 枳实(四枚,炙烤) 大黄(二两) 大枣(十二枚) 生姜(五两)

以上八味药,加水一斗二升,煮取六升,去掉药渣后再煎,每次温服一升,一天服三次。

腹痛,脉象弦而紧,弦脉表示卫气运行不畅,就会出现恶寒,紧脉表示不想进食,邪气与正气相互搏结,这就是寒疝。绕脐周围剧烈疼痛,发作时自汗出,手足厥冷,脉象沉紧的,用大乌头煎治疗。

【按语】此条脉象重复出现,下条有症状无脉象,“其脉沉紧者”这五个字,应当在下条“里急”之下。脉象弦而紧,是劲急到了极点,应当属于寒疝较重的情况。“白汗”的“白”字,应当是“自”字。下条脉象沉紧,是里痛的脉象,应当属于寒疝较轻的情况,肯定是传抄错误。

【注释】疝病遇到寒邪就会发作,所以称为寒疝。发病时绕脐及少腹部位拘急疼痛,恶寒出汗,手足厥冷,不想进食,脉象弦而紧,主拘急、主疼痛,这是寒疝应有的症状和脉象。用乌头煎治疗,是专门以破除邪气、治标为急务,暂不考虑虚实,所以说强壮的人服七合,虚弱的人服五合。

乌头煎方:

乌头(大的五枚,炒制,去掉外皮,不切碎)

以上药物,加水三升,煮取一升,去掉药渣,加入蜂蜜二升,继续煎煮至水气蒸发尽,得到二升药液。强壮的人服用七合,虚弱的人服用五合。如果病症不缓解,第二天再服,但不可一天内服用两次。

寒疝,腹中疼痛,以及胁肋疼痛、里急的,用当归生姜羊肉汤治疗。

【按语】“胁痛里急”之下,应当有上条“其脉沉紧”四个字。

【注释】寒疝出现腹中疼痛以及胁肋疼痛、里急,脉象呈现沉紧,相较于绕脐剧烈疼痛的症状要轻。并且没有恶寒出汗、手足厥冷的表现,所以不用乌头煎那样大温大散之剂,而用当归生姜羊肉汤,以调养正气为本,散寒为次,这是治疗寒疝的平和方剂。服用乌头煎后病情缓解的,也应当用此汤。

【集注】李彣说:疝病属于肝病,肝藏血,其经脉分布于胁肋部,腹部与胁肋都疼痛,是血气受寒而凝涩不通。当归能通经活血,生姜可温中散寒。里急,是因为内虚,用羊肉来滋补,正如《内经》所说:形体不足的,用温性药物补气;精气不足的,用厚味食物补精。

沈明宗说:按此病症连及冲脉导致疝病,治疗应当温补。肝木受邪,乘脾就会腹中疼痛,肝经之气不舒畅,所以胁肋也疼痛,连及冲脉就会出现里急。因此,当归补养冲任并驱散风寒,羊肉温补营卫之气,脾经邪气消散,疼痛自然停止。方后说:疼痛且呕吐频繁,是肝气上逆侵犯胃,所以加橘皮、白术来补益。

当归生姜羊肉汤方:

当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)

以上三味药,加水八升,煮取三升,每次温服七合,一天服三次。如果寒邪较重,将生姜加至一斤。如果疼痛严重且呕吐,加橘皮二两,白术一两。加生姜时,也要加水五升,煮取三升二合后服用。

寒疝,腹中疼痛,四肢逆冷,手足麻木不仁,如果身体也疼痛,艾灸、针刺以及各种药物都不能治愈,用乌头桂枝汤治疗。

【按】“抵当”二字是多余的文字。

【注释】寒疝,腹中疼痛,四肢逆冷,手足麻木不仁,身体疼痛,这是寒疝中寒邪较重的情况。艾灸、针刺以及各种药物都不能取得疗效,就应赶紧用乌头煎加桂枝汤五合,来解除内外强盛的寒邪。

【集注】徐彬说:从寒疝腹痛开始,发展到四肢逆冷,手足麻木不仁,这表明阳气严重痹阻,再加上身体疼痛,营卫都不调和,而且艾灸、针刺以及各种药物都不能治愈,这是因为不管是攻其外邪,还是攻其里邪,邪气相互牵制而不被制服。所以以乌头攻寒为主,配合桂枝全汤来调和营卫,这就是所谓的七分治里,三分治表。

乌头桂枝汤方:

乌头

以上一味药,用蜂蜜二斤,煎煮至减半,去掉药渣,用桂枝汤五合溶解,使总量达到一升。初次服用二合,如果没有效果,就服用三合,还是没有效果,再增加到五合。服药后有效果的,会出现如醉酒的状态,出现呕吐的,表明药已中病。

【方解】“以桂枝汤五合解之”,意思是溶化。“令得一升”,是说用乌头所煎的蜜五合,加入桂枝汤五合进行溶化,使其总量达到一升。“不知”,就是没有效果。“又不知”,就是再次服药仍没有效果。“其知者”,就是服药后有效果。“如醉状”,表明外寒正在消散。“得吐者”,表明内寒已经伸展,所以称为药已中病。

有人问:人患宿食病,如何鉴别呢?老师说:寸口脉浮而大,按之反而涩,尺中脉也大而涩,所以知道有宿食,用大承气汤治疗。

【按语】“尺中亦微而涩”的“微”字,按照《伤寒论》应为“大”字。

【注释】宿食病,就是现在所说的伤食病,指食物隔宿不消化。人出现腹满且疼痛,如何鉴别是宿食病呢?寸口脉浮而大,按之反而涩,是说按脉时感觉脉大、涩且有力,关上脉和尺中脉也是如此。脉大、涩且有力,表明邪实而气机不利,所以知道有宿食。应当攻下,适宜用大承气汤。

脉象数而滑的,是实证,这表明有宿食,攻下即可痊愈,适宜用大承气汤。

【注释】腹满且疼痛,脉象数而滑的,是实证,说明有宿食,所以应当攻下。

【集注】李彣说:滑脉,表明水谷之气过盛,如果滑脉兼数,说明实热已经进入胃腑。所以说:有宿食可以攻下。

腹泻而不想进食的,是有宿食,应当攻下,适宜用大承气汤。

【注释】刚开始腹泻就不想进食的,是伤食,厌恶食物所以不想吃;长期腹泻不想进食的,是伤脾导致不能进食。现在刚开始腹泻就不想进食,是因为有宿食。应当攻下,无疑适宜用大承气汤。

【集注】沈明宗说:这是因伤食而导致腹泻。突然伤于宿食,停滞在胃中,阻碍了气机升降,不能正常转输至肠中,致使水谷不分而向下奔泻导致腹泻,宿食在胃中,所以不想进食。必须攻下宿食,腹泻停止后就会想进食,所以适宜用大承气汤。

宿食停留在上脘,应当用吐法,适宜用瓜蒂散。

【注释】胃有上、中、下三脘,宿食停留在上脘,会出现膈间疼痛且呕吐,这种情况可吐不可下;停留在中脘,会出现心中疼痛且呕吐,或者疼痛但不呕吐,这种情况可吐可下;停留在下脘,会出现脐上疼痛但不呕吐,这种情况不可吐可下。现在宿食在上脘,所以应当用瓜蒂散催吐。

瓜蒂散方:

瓜蒂(一分,炒至黄色) 赤小豆(一分,煮熟)

以上两味药,杵成散剂,用香豉七合煮取汤汁,调和一钱匕的散剂,温服。如果不呕吐,可稍微增加药量,以畅快呕吐为度后停止。有失血情况以及身体虚弱的人,不能服用。

脉象紧如转动的绳索且无规律的,是有宿食。

【注释】“转索无常”,是紧脉的脉象特征。如果是浮紧脉,多为伤寒;沉紧脉,多为冷痛。寒邪侵犯胃脘,谷气不能正常运行,所以说:有宿食。

脉象紧,头痛,是外感风寒,同时腹中有宿食不消化。(另一说法:寸口脉紧。)

【注释】脉象紧且头痛,是外感风寒病;脉象紧且腹痛,是内伤宿食病。

【集注】李彣说:按此脉象与症状,看似伤寒但并非伤寒,因为身体不疼痛、腰脊不僵硬。然而紧脉也需要辨别,浮而紧的,是伤寒;沉而紧的,是伤食。《甲乙经》说:人迎脉紧甚为伤于寒,气口脉紧甚为伤于食,那么寒与食又可通过左右手脉象来辨别,由此可知腹中有宿食不消化。

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