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肺痿患者吐出涎沫但不咳嗽,其人不口渴,必然会遗尿,小便频数。之所以这样,是因为上焦虚弱不能制约下焦,这是肺中虚寒,必然会头目眩晕,涎沫增多,用甘草干姜汤来温肺。如果服药后出现口渴,属于消渴病。

【注释】咳嗽但不吐出涎沫的,是肺燥咳嗽;咳嗽且吐出涎沫的,是肺热导致的肺痿。如果像肺痿一样吐出涎沫但不咳嗽,这是肺中有寒饮,并非肺中形成热痿。肺中虚寒,那么其人必然不口渴,遗尿,小便频数,头目眩晕,涎沫增多。之所以这样,是因为上焦阳虚,不能约束下焦阴水,下焦的水液上泛而吐出涎沫,用甘草干姜汤来温散肺中的寒饮。如果服药后口渴,属于消渴病,意思是起初不口渴,服用温药后反而口渴,这既不是肺中有热,也不是肺中虚寒,而是胃中有热,那么就不应按照肺中寒饮来治疗,而应当按照胃中热的消渴病来治疗。

甘草干姜汤方剂:

甘草(四两,炙烤) 干姜(二两,炮炙)

以上药材切碎,用水三升,煮取一升五合,去掉药渣,分两次温服。

咳嗽气逆上冲,喉中发出如水鸡叫声,用射干麻黄汤治疗。

【注释】咳嗽气逆上冲,是说咳嗽时气向上冲逆。上一条阐明,不咳嗽但吐出涎沫的,不是肺痿,而是肺中寒冷。这一条阐明,咳嗽但不吐出涎沫的,也不是肺痿,同样是肺中寒冷。上一条以不口渴、小便频数、涎沫增多为肺中寒冷的表现,所以用干姜辅佐甘草,是以温中为主。这一条以气上逆、喉中有水鸡叫声为肺经有寒的表现,所以用生姜辅佐麻黄,是以散表寒为主。病症同为寒饮,却有在表和在里的区别;方剂同样是辛温之剂,却有主温里和主散表的差异。水鸡叫声,是说水与气相触发出的声音,在喉中连续不断。

射干麻黄汤方剂:

射干(三两) 麻黄(四两) 生姜(四两) 细辛、紫苑、款冬花(各三两) 五味子(半升) 大枣(七枚) 半夏(半升)

以上九味药,用水一斗二升,先煮麻黄,煮两沸后,去掉上面的浮沫,加入其他药物,煮取三升,分三次温服。

【集注】程林说:咳嗽气逆上冲,像水鸡叫声连续不断的,用这个汤治疗。《内经》说:肺厌恶气上逆,应赶紧用苦味药来泻气。射干、紫苑的苦味,可用来泄上逆之气。用辛味药来泻气,麻黄、生姜、细辛、半夏、款冬花的辛味,可用来泻除风邪。用酸味药收敛,用酸味药补益,五味子的酸味,用来补肺之不足,虚者补其母,大枣的甘味,用来补肺之母。

火逆上气,咽喉不利,要止逆下气,用麦门冬汤治疗。

【按语】“火逆上气”的“大”字,应当是“火”字,这样文义、病症与用药才能相符,肯定是传抄有误。

【注释】咳嗽气逆上冲,咽喉有水鸡叫声且连续不断的,是寒饮上逆。如今咳嗽气逆上冲,咽喉没有水鸡叫声但感觉不利,是火气上逆。不利,是说咽喉好像有东西阻碍,不顺畅。用麦门冬汤治疗,来止住火逆,降下上逆之气。

麦门冬汤方剂:

麦门冬(七升) 半夏(一升) 人参(三两) 甘草(二两) 粳米(三合) 大枣(十二枚)

以上六味药,用水一斗二升,煮取六升,每次温服一升,白天服三次,夜间服一次。

【集注】周扬俊说:喻昌说:这是胃中津液枯燥,虚火上炎的病症,麦门冬汤是治本的良方。用降火的药,火反而上升,用寒凉的药,热反而更炽盛,不仅没有益处,反而有害。凡是病症有胃气就能生存,没有胃气就会死亡,胃气,是肺的母气。《本草》中有知母这个药名,是说肺借助其清凉之性,知道清凉是肺的母气所在。有贝母这个药名,是说肺借助其豁痰的功效,豁痰是肺的母气所在。然而多次用于火逆上气、咽喉不利的病症,却多次没有效果,名不副实了。谁知道仲景有这样巧妙的方法,在麦冬、人参、甘草、粳米大补中气、大生津液的药组中,加入半夏这一味辛温之药,其利咽下气的功效,并非仅仅是半夏的作用,实际上是善于运用半夏的结果,开创了古今未有的奇妙治法。咳嗽气逆上冲,时时吐出浊痰,只能坐着不能入睡,用皂荚丸治疗。

【注释】咳嗽气逆上冲,喉中有水鸡叫声的,是寒饮冲肺,是射干麻黄汤的适应证。咳嗽气逆上冲,咽喉不利的,是火气冲肺,是麦门冬汤的适应证。如今咳嗽气逆上冲,只是时时吐出浊痰,表明痰涎多。只能坐着不能躺下,表明气逆严重,执勤哦哦气导致的病症,既不是寒饮也不是火气。用皂荚丸治疗,是为了宣导痰邪,通畅气机。用枣膏的甘味,来缓和药物剽悍的药性。

【集注】程林说:浊唾壅塞在肺,就不能躺下,所以时时吐出浊痰。皂荚味辛咸,辛能发散,咸能软坚,宣通壅滞、疏导积滞、通利孔窍、消散风邪,没有比它更合适的了。所以咳嗽气逆上冲,时时吐出浊痰,坐着不能躺下的适合用它。然而药性剽悍,用枣膏的甘味来缓和药势。

魏荔彤说:咳嗽气逆上冲,时时吐出浊痰,只能坐着不能入睡,比喉中有水鸡叫声的病情更重。声音滞塞,是挟有外感的原因,吐出浊痰则是内伤的缘故,只能坐着不能躺下,那么肺痈的病症将要形成了。这是上焦有热,痰血包裹,结聚成患,不能不赶紧宣通其结聚,之后才能使津液慢慢生成,干枯的症状得到滋润,所以用皂荚丸治疗。皂荚祛风通络,正是因为它有去除瘀血、涤荡污垢的能力。咳嗽气逆上冲,时时吐出浊痰,胸膈中恶臭的痰血已经结聚,能不赶紧涤荡,使其清洗干净不留吗?就像现在用皂荚洗澡来去除污垢油腻,就是这个道理。制成丸剂,使其慢慢润化,自上而下作用,上部才能清爽,如果用汤剂直接泻下,就不能治疗上部胶结凝聚的病症了,古人制定的方法实在是精妙啊。这是预治肺痈将要形成的主治方剂。

皂荚丸方剂:

皂荚(八两,刮去皮,用酥炙烤)

以上一味药,研成粉末,用蜜制成如梧桐子大小的药丸,用枣膏调和成汤,每次服三丸,白天服三次,夜间服一次。

上气,面部浮肿,抬肩呼吸,脉象浮大的,病情难以治愈,如果再伴有下利,情况就更为严重。

【注释】上气,指的是咳嗽气逆上冲。面部浮肿,指的是面目出现浮肿。肩息,说的是气喘,需借助抬肩来辅助呼吸。其脉象浮大难以治愈,若又伴有下利则更为严重,这是因为脉象与症状都显示正气虚弱,已属难治之症,又加上下利,就会导致上气喘促而下利不止,阴阳之气都有脱失之象,脉象与症状相互背离,所以说情况更为严重。

【集注】徐彬说:这是说肺痈之症,若元气疲惫,就难以治疗。因为肺痈由风邪引发,风性上行,必然先出现上气症状,若再兼见面部浮肿、抬肩呼吸,这是气升而不降。而且脉象浮大,表明元气不能收敛,此时既不能用补法,也不能用汗法,况且内外都是逆乱之气,并非单纯风邪可比,怎能通过发汗来解除呢?所以说难以治愈。若再伴有下利,就会导致阳气从上脱失,阴气从下脱失,所以说情况更为严重。

尤怡说:上气,面部浮肿,抬肩呼吸,表明气只能上升而不能下降。脉象又浮大,那么阳气有向上越脱的趋势。脉象偏盛,就有偏绝的可能。又加上下利,这是阴气又从下脱失。阴阳分离,所以当属难以治愈之症。肩息,就是呼吸时肩膀随之摇动。

咳嗽气逆上冲,这是肺胀,患者气喘,眼睛像要突出的样子,脉象浮大的,用越婢加半夏汤治疗。

【注释】咳嗽气逆上冲,这是肺胀,其症状为抬肩呼吸且气喘,眼睛突出如同要脱落的样子。如今脉象浮大,由此可知浮脉主风邪,大脉主实症,所以用越婢加半夏汤治疗,既能疏散肌表之邪,又能降气逆。

【集注】赵良说:咳嗽气逆上冲,那么气上冲而不能下降,咳嗽连连不止,这些都是肺胀所导致的。邪气侵入肺脏就会导致气壅滞,气壅滞就必然会气喘,气喘到极点,所以眼睛像要突出,这是用来形容肺胀与气喘的严重程度。脉象浮,是有外邪,兼见大脉则表明邪气强盛,邪气侵害肺脏,危害不断,所以必须用辛热之药发散邪气,同时用甘寒之药辅佐,使久聚之邪,如冰消融,岂不妙哉?然而久蓄的水饮,怎样才能排泄出去呢?所以特意在越婢汤中加入半夏,这是固定的治法。

尤怡说:外邪与体内水饮相互搏结,填塞在肺中,导致肺胀、气喘、咳嗽气逆上冲,越婢汤发散邪气的力量较强,但蠲除水饮的力量较弱,所以用半夏来辅助其不足。不用小青龙汤,是因为脉象浮且大,病症属于阳热,所以适宜用辛寒之药,而不适宜用辛热之药。眼睛像要突出的样子,指的是眼睛胀满突出,如同要脱落的状态,这是肺气壅滞导致的。

越婢加半夏汤方剂:

麻黄(六两) 石膏(半斤) 生姜(三两) 大枣(十五枚) 甘草(二两) 半夏(半斤)

以上六味药,加水六升,先煮麻黄,去掉上面的浮沫,加入其他药物,煮取三升,分三次温服。

【集解】李彣说:脾运化水谷,主要为胃输送津液,其职责卑微如同婢女。方剂名为越婢,取其发越脾气,使津液通行的意思。如今用于治疗肺胀,麻黄发散表邪,石膏清泄内热,甘草、大枣调养正气、缓和药性,半夏、生姜消散上逆之气。

上气喘促且烦躁的,属于肺胀,将要发展为风水,通过发汗就可痊愈。

【注释】上气咳嗽气逆,气喘且烦躁急迫的,属于肺胀,这是风邪郁滞在体表,水饮上逆于体内的证候。所以说将要发展为风水,应当发汗解表;所以说发汗就可痊愈。

【集注】徐彬说:有外邪存在,还是可以治疗的。如果上气只是气喘且烦躁,那么气喘是风邪煽动所致,烦躁是风邪扰心引起,上逆的涎沫,将借助风势发展为风水。如今让水饮先从肌表宣泄出去,水没有风邪鼓动,自然会顺畅地向下流走,所以说发汗就可痊愈。

肺胀,咳嗽气逆上冲,烦躁且气喘,脉象浮的,表明心下有水饮,用小青龙加石膏汤治疗。

【注释】这一条承接上条,详细补充脉象与症状,以明确治疗方法。肺胀,咳嗽气逆上冲,烦躁且气喘,脉象浮,这是外感风寒,内有水饮之象,用小青龙汤治疗,发汗就可痊愈。加入石膏,是因为多了烦躁这一症状。

【集注】沈明宗说:这是对上条肺胀治法的补充。风寒之邪侵入营卫,挟带水饮上逆,就会导致咳嗽气逆上冲。烦躁且气喘,是肺气壅滞上逆,称为肺胀,也就是肺痈尚未形成的初期症状。

尤怡说:这也是外邪与内饮相互搏结的病症,而兼见烦躁,表明挟有热邪,在麻黄、桂枝一类的方剂中必须使用石膏,就如同大青龙汤的用药方法。而且这一条的症状与上条颇为相似,但心下有寒饮,若非温性药物不能开启并祛除,所以不用越婢加半夏汤,而用小青龙加石膏汤,温寒与清热同时进行,水饮与热邪都能消除,在治法上更为严密。

小青龙加石膏汤方剂:

麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜(各三两) 五味子、半夏(各半升) 石膏(二两)

以上九味药,加水一斗,先煮麻黄,去掉上面的浮沫,加入其他药物,煮取三升,身体强壮的人服用一升,身体虚弱的人减量服用,分两三次服完,小儿服用四合。

【集解】李彣说:心下有水饮,麻黄、桂枝发汗以从体表排泄水饮,半夏、干姜、细辛温中以从体内消散水饮,芍药、五味子收敛上逆之气以平抑肝木,甘草补益脾土以制约水饮,加入石膏以清除烦躁,同时能解肌出汗。

咳嗽而脉象浮的,用厚朴麻黄汤治疗。脉象沉的,用泽漆汤治疗。

【注释】咳嗽,这里指咳嗽但不上气。脉象浮,表明风寒之病在表。用厚朴麻黄汤治疗,是以发散表邪为主。脉象沉,表明痰饮之病在里。用泽漆汤治疗,是以祛除体内水饮为主。

【集解】尤怡说:这里没有详细说明症状,仅以脉象的浮沉作为辨别依据,而采用不同的治法。厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤大致相同,其散邪蠲饮的力量较强,厚朴辛温也能辅助解表,小麦甘平,五味子收敛以安定正气。泽漆汤以泽漆为主药,并用白前、黄芩、半夏辅佐,其向下的药力较为峻猛,即使生姜、桂枝的辛味,也只是用于下气降逆,不能发表。仲景的意图,大概是因为咳嗽都是肺有邪气,脉象浮的,邪气多在表,所以使邪气从体表外出较为容易;脉象沉的,邪气多在里,所以使邪气从下排出较为容易,这也是因势利导的方法。

厚朴麻黄汤方剂:

厚朴(五两) 麻黄(四两) 石膏(如鸡蛋大小) 杏仁(半升) 半夏(半升) 干姜(二两) 细辛(二两) 小麦(一升) 五味子(半升)

以上九味药,加水一斗二升,先煮小麦至熟,去掉药渣,加入其他药物,煮取三升,每次温服一升,一天服三次。

泽漆汤方剂:

半夏(半升) 紫参(五两,有的版本作紫苑) 泽漆(三升,用东流水五斗,煮取一斗五升) 生姜(五两) 白前(五两) 甘草、黄芩、人参、桂枝(各三两)

以上九味药切碎,放入泽漆汁中,煮取五升,每次温服五合,至夜间服完。

【集解】李彣说:咳嗽,是水寒之邪侵犯肺脏。脉象浮,是体内停水又有风邪鼓动。麻黄祛风,消散肺脏的逆气,与半夏、细辛、干姜、五味子、石膏同用,就是前面所说的小青龙加石膏汤,是解表行水的方剂。然而土能制水,但如果地道壅塞,水也不能畅行,所以用厚朴疏理壅塞的脾土,使脾气健运,水液自然就会向下排泄。杏仁下气降逆,小麦入心经能通火气,因为火能生土助脾,共同达成治水的功效。又说:脉象沉主水饮,以泽漆为君药,是因为它专门用于消痰行水。水性阴寒,用桂枝运行阳气以引导水液。之所以会停水,是因为脾土衰弱不能制约水液,肺气上逆不能通调水道,所以用人参、紫参、白前、甘草补脾顺肺,共同组成制水、利水的方剂。黄芩味苦能泄水,半夏、生姜味辛能散水。

沈明宗说:详细考察《金匮要略》中咳嗽病,其根源都在肺脏,大致可分为三类:一是热邪损伤肺金,肺气虚弱不振,咳嗽且吐出唾沫,这是肺痿;二是风邪侵犯卫分,就会出现咳嗽、气喘上冲,这是肺胀;三是邪气传至营血,凝结而不行,这是肺痈。然而在肺胀之中,又可分为风、寒、表、里,以及饮多、风少、风多、饮少等不同情况的治疗。所以气喘且烦躁,脉象浮的,表明心下有水饮,将要发展为风水,应当用小青龙汤解表清里,加石膏以清散风热。眼睛像要突出的样子,是风寒较多而水饮较少,用越婢汤祛风,加半夏以降痰逆。风寒外束,火热内郁,喉中有水鸡叫声的,用射干麻黄汤,宣通表里之邪。风热壅滞上逆,津液不能布散,化为涎液,时时吐出浊痰,只能坐着不能入睡的,用皂荚丸以祛除风邪郁滞的涎液。如果咳嗽且脉象浮,邪气在肺之气分,用厚朴麻黄汤,使邪气从表而解。咳嗽且脉象沉,邪气侵入营分,将要发展为肺痈,用泽漆汤破除壅结。火逆上气,咽喉不利,这是没有外邪,治疗应当用麦门冬汤,清润滋养,降气平喘。若出现浮肿、抬肩呼吸,脉象浮大且下利,这是真气上浮下脱,属于不治之症。以上都是外邪兼内饮的合病,其间细微的差别,临证时又应当结合《内经》中五脏六腑相互传变引发咳嗽的内容进行辨别,这样就更为完善了。

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