风湿相互搏结,导致骨节疼痛且烦扰不适,抽掣疼痛以致不能屈伸,靠近触碰时疼痛会加剧,伴有汗出、呼吸短促,厌恶吹风因而不愿脱衣,有时身体还会稍微浮肿,出现这些症状,应用甘草附子汤治疗。
【注释】风湿相互搏结,出现骨节疼痛、沉重而不能转侧,这是湿邪胜过风邪;肢体抽掣疼痛、不能屈伸,则是风邪胜过湿邪。如今肢体抽掣疼痛、不能屈伸,靠近触碰疼痛加剧,汗出、呼吸短促,厌恶吹风不愿脱衣,这些都是风邪壅盛,损伤肌表的表现。小便不利,是湿邪在体内蓄积。身体稍微浮肿,是湿邪向外侵迫。用甘草附子汤使患者微微出汗,以祛风为主,除湿为辅。以上两条内容,都是详细阐述风湿的含义,以明确风湿的治疗方法。
【集注】方有执说:“抟”,是捏聚的意思。是说风邪与湿邪相互捏合聚集,共同成为一种病症。“烦”是风邪所致,“痛”是湿邪所致。风邪过盛就会引发抽掣,湿邪过盛就会导致疼痛,风湿之邪注入经络,流窜关节,渗透骨髓,所以身体才会出现烦痛、抽掣疼痛且活动不利。靠近触碰疼痛加剧,是因为外邪侵入体内,触碰就会使病情加重。呼吸短促,是因为汗出过多导致阳气耗损,进而气也受到损伤。厌恶吹风不愿脱衣,是因为肌表受伤严重,所以对风的厌恶感更强。甘草能益气和中,附子可温经散湿,白术能胜湿燥脾,桂枝能祛风固卫,这四味药,是治疗风湿相互搏结的针对性药物。
吴人驹说:脉象必定是沉而细,如果脉象浮大而强盛,那么就是风多湿少,对于附子的使用必须谨慎审度。
甘草附子汤方:
甘草(二两,炙烤) 附子(二枚,炮炙,去掉外皮,破开) 桂枝(四两) 白术(二两)
以上四味药,加入六升水,煮取三升,去掉药渣,每次温服一升,一日服三次。初次服药后若能微微出汗,病症就会缓解,并且能够进食。如果出汗停止后又出现烦扰症状,就服用五合。担心一升药量过多的话,服用六七合较为合适。
【方解】治疗风湿使用甘草附子汤,它是在桂枝附子汤的基础上去掉生姜、大枣,加入白术。去掉生姜、大枣,是担心它们助长出汗。加入白术,是为了燥湿。一天服三次,初次服用一升,如果没有出汗病症未缓解,就再服一升。如果微微出汗病症缓解,并且能进食,说明病症已彻底解除,可以停止服药。如果出汗后又出现烦扰症状,说明病症还未完全解除,仍需服药,但不能再服一升,因为已经出汗,服用过多可能导致出汗过度,此时服用五合即可。如果还未缓解,再服六七合较为妥当。像这样的服药方法,始终是告诉人们不可一次用完一剂药,学习者如果对其中的道理有不理解的地方,从原文中探寻就能自己领悟。
太阳经被热邪侵袭,就是中暑。患者会出汗、恶寒,身体发热且口渴。
【注释】中暑热病,也是从太阳经表侵入人体,所以说:太阳经被热邪侵袭,就是中暑。患者出汗、恶寒,身体发热且口渴,这与太阳经温热病颇为相似。但温热病没有恶寒症状,因为热是从体内产生,所以即便出汗也不恶寒。中暑出现恶寒,是因为暑邪从外侵入,所以出汗并恶寒。从脉象来看,温热病的浮脉,必定是浮而有力;中暑的浮脉,必定是浮而无力,因为暑热会损伤正气。从口渴情况来看,温热病初起时只是想要喝水;中暑则是一发病就极度口渴,大量饮水。温热病会在经络间传变,变化的病症多种多样,中暑则不会传变,不能痊愈就会死亡。虽然两者都属于太阳经的病症,但虚实情况不同,治疗方法也不一样,中暑适宜用人参白虎汤主治。
【集注】方有执说:天气炎热如蒸就是暑,被暑邪所伤就是中暑。出汗、恶寒,是因为太阳经表不固。身体发热,是暑邪损伤阳气。口渴,是津液损耗而体内干燥。
程知说:这是在辨别暑热病症的脉象和症状。太阳经被热邪侵袭,指的是太阳经表证且属于中暑发热。同样是太阳经表病,出汗、恶寒、身体发热但不口渴的,是中风;出汗、身体发热且口渴,但不恶寒的,是温病。现在出汗、恶寒、身体发热且口渴,就是中暑。“暍”,就是暑热之气。不说“暍”而说“热”,是因为胃热的情况尤为严重。体内有热,所以身体发热且口渴,暑邪伤气,所以出汗、恶寒。
吴人驹说:不能因为恶寒就使用辛温药物,也不能因为出汗就固表,只适宜用甘寒药物来解除暑热。
中暑的患者,发热、恶寒,身体沉重且疼痛,脉象弦细芤迟。小便后,会有怕冷、毛发竖起的感觉,手足发凉,稍微劳作身体就发热,张口呼吸,前门牙干燥。如果发汗,会使恶寒加重;如果用温针治疗,会使发热更厉害;如果多次攻下,会使小便淋涩更加严重。
【注释】这是对上一条的进一步阐述,详细说明症状和脉象,告诫人们不可随意使用发汗、攻下、温针等治疗方法。中暑患者,无汗、身体沉重疼痛,类似伤寒症状,但脉象弦细芤迟,并非伤寒脉象。而且有小便后怕冷、毛发竖起的症状,这是因为太阳膀胱经的表气被暑邪所伤。手足发凉,是因为暑邪伤气,气受伤后不能到达四肢,所以感到寒冷。稍微劳作身体就发热,张口呼吸,前门牙干燥,这是因为劳作使热邪更盛,暑热加剧,损伤了阴液,这些都是中暑的危急症状。如果把发热无汗、恶寒身痛误当作伤寒表症,随意发汗,就会使表气更加虚弱,恶寒症状更严重。如果把手足发凉误当作阳虚,随意用温针治疗,就会使暑邪更盛,发热更剧烈。如果把壮热、牙齿干燥误当作胃火,多次攻下,就会导致津液枯竭,小便淋涩窘迫的症状更加严重。所有这些症状,都是中暑后随意使用发汗、攻下、温针治疗导致的变证,只适宜用白虎加人参汤主治,或者用人参汤调辰砂六一散也可以。
【集注】成无己说:经典中说:因感受暑邪出汗,心烦就会气喘吁吁。“口开”,说的就是气喘吁吁,气喘不止,所以前门牙干燥。
程知说:人体的阳气,会随着出汗而外泄;人体的阴气,会因为热邪而内竭。所以中暑病症禁止使用发汗、攻下、温针,因为发汗会伤阳,攻下会伤阴,温针会引火入内。
张锡驹说:“洒洒”,是怕冷的样子。“毛耸”,是毫毛竖起。
中暑的患者,身体发热、疼痛沉重,脉象微弱,这也是夏季饮用冷水过多,水气在皮肤中运行所致。
【注释】中暑的症状,身体发热、疼痛沉重,是暑邪损伤形体;脉象微弱,是暑邪损伤正气。从这些症状和脉象推测,也是因为患者在夏季盛暑时喜欢贪图风凉,过量饮用冷水,水气在皮肤中运行,体表被邪气束缚,汗液不能外泄导致的。此时立即用香薷饮、大顺散发汗,病症可立即痊愈。如果拖延不治,水气既不能从体表外泄而出现浮肿,势必会向内攻窜导致气喘、腹胀,这时就应当用葶苈大枣汤或瓜蒂一物散攻下。上一条告诫人们不可发汗攻下,这一条则告诉人们应当发汗攻下,仲景的方法常常如此,大概是担心人们过于固执而使用方法不当。
【集注】方有执说:身体发热、疼痛沉重,说是夏季饮用冷水过多,水气在皮肤中运行所致,这是因为脾主肌肉且厌恶湿邪,水渗入肌肉就会蒸发。脉象微弱,是因为热邪使血液干涸、正气耗损。然而夏季饮水是人之常事,为什么说会“伤”呢?实在是因为暑热逼迫饮水过多,或者用冷水洗澡,导致暑邪反而内侵。
张璐说:按这三条关于中暑的论述,第一条说的是因活动而得的病,叫做中暑,属于外因;第二条说的是因静而得的病,虽说是中暑,实际上是暑病,属于内因;第三条说的是因热而伤于冷的病,是中暑的变证,属于不内外因,不能将这三者混为一谈。
程应旄说:由此可见中暑病症,大多是阳气在表,而胃中虚寒,所以身体发热、疼痛沉重,脉象微弱。夏季饮用冷水,体内阴气郁闭体表阳气,水气不能宣泄,在皮肤中运行,这种情况很常见。这里提出开郁宣阳的方法,又为中暑病症的治疗增添了一层含义。