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伤寒存在六经的病症表现,也有六经对应的脉象。如果病症和脉象清晰分明、互不混杂,就能够直接判定为某一经的病症。但要是出现两经或者三经的病症,阴阳相互混淆,不能用单一的某一经来命名;又或者某一经的病症还没有结束,邪气又传入另一经,导致二经、三经同时发病,且不归并为某一经单独发病的情况,就称之为合病。要是二经、三经同时发病,之后归并为某一经单独发病,就叫做并病。在相关论述中所提及的合病、并病,虽然只单独列举了阳经的情况,没有涉及阴经,但既然阳经有合病、并病,那么可以推断阴经也必然存在此类病症。例如,太阳病脉象反而沉,少阴病反而发热,这就是少阴经与太阳经的合病;阳明病脉象迟缓,太阴病出现严重的腹部疼痛,这是太阴经与阳明经的合病;少阳病脉象细且出现手足厥冷,厥阴病出现呕吐并发热,这是厥阴经与少阳经的合病。这些虽然没有明确合病的名称,但确实具有合病的实质。而且,三阳经都有发热的症状,三阴经都有下利的症状。如果出现发热并且下痢,这就是阴阳合病。阴阳合病时,如果阳盛就归属于阳经,那么下利属于实热,也就是论述中所说的太阳经与阳明经、阳明经与少阳经、太阳经与少阳经的合病。如果阴盛就归属于阴经,那么下利属于虚寒,也就是论述中所说的少阴经下利,反而发热但不会死亡,以及少阴经下利,泻出未消化的食物,体内有寒、体表有热,不怕冷且面色发红的情况。阳经与阳经合病,不涉及阴经,成为三阳合病时,不会下利而是自汗出,这属于白虎汤的适应证;阴经与阴经合病,不涉及阳经,成为三阴合病时,不会发热而是呕吐、下利、手足厥冷,这属于四逆汤的适应证。实际上,人体的脏腑相互依存,阴阳相互配合,既然三阳经有合并的病症,那么三阴经也有合并的病症,这是不言而喻的。

太阳经与阳明经合病,必然会出现自行下利的症状,此时用葛根汤进行治疗。若太阳经与阳明经合病,没有出现下利,只是呕吐的情况,则用葛根加半夏汤进行治疗。

【注释】某一经的病症尚未结束,邪气又传入另一经,导致两经或三经同时发病,且不归并为某一经单独发病,这种情况被称为合病。所谓太阳经与阳明经合病,指的是太阳经的发热、恶寒、无汗,以及阳明经的烦热、难以入眠等症状同时出现。人体表里之气的升降功能失常,所以要么出现下利,要么向上出现呕吐。治疗方法只需先解除太阳经的表证,表证解除后,阳明经的里证自然就会调和。如果出现下利,适宜用葛根汤解表并升提阳气,下利自然就能停止;如果出现呕吐,就在葛根汤的基础上加用半夏,解表并降逆气,呕吐自然就能消除。

【集注】成无己说:邪气在体表强盛,阳气不能正常主持里气,就会导致里气不和。里气向下运行而不向上,就只会下利而不呕吐;里气向上逆行而不向下,就只会呕吐而不下利。所以用葛根汤来驱散表邪,加用半夏来降逆气。

葛根汤方

葛根(四两) 麻黄(去节,三两) 桂枝(二两) 芍药(二两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 大枣(掰开,十二枚)

以上七味药,切碎成小块,加入一斗水,先煮麻黄、葛根,煮到水减少二升,去掉水面的浮沫,再放入其他药物,继续煎煮至药液剩下三升,每次温服一升。服药后盖上被子,使身体微微出汗,不需要像服用桂枝汤那样喝热粥来助汗。其余的调养方法以及饮食禁忌,都依照桂枝汤的服用方法。

葛根加半夏汤方

于葛根汤内,加半夏半升,余根据葛根汤法。

【方解】这个方剂就是桂枝汤加上麻黄、葛根。麻黄辅佐桂枝,能使太阳经营卫之邪随汗而解;葛根作为君药与桂枝配伍,可解除阳明经肌表之邪。之所以不称作桂枝汤加麻黄、葛根,而以葛根命名,其用意重在阳明经,因为呕吐、下利大多属于阳明经病症。太阳、阳明二经表邪紧急,若不温服药物并盖上被子取汗,表邪不容易解除。不管是呕吐还是下利,里气已经失调,即便喝热粥,胃也无法将水谷精微输送到皮毛,所以不需要喝热粥。

【集解】柯琴说:李杲将其定为阳明经的用药,张洁古说:“病未传入阳明,不可轻易服用。”难道这两位先生没读过仲景的着作吗?总之,葛根、桂枝都是解肌和里的方剂,所以有汗、无汗,下利、不下利的情况都可以使用,这与专门用于发表的麻黄不同。

汪琥说:《外台方议》中问:“经典说:下利不可发汗,发汗会导致胀满,现在这种下利的情况又用发汗的方法,是为什么呢?”回答是:“少阴病下利清谷,是因为里气虚弱,如果再发汗,就会使脾虚而胀满。现在太阳病还没有结束,或许有头痛、恶风寒等症状,病还在表,脉象还带有浮象,同时邪气传入阳明,出现口渴、身热等症状,又自行下利,必须用这个方剂发散太阳经表邪,因为其中的葛根能够解除阳明经之邪。所以各种病症只要发热,兼有里证且脉象浮的,用这个方剂最为合适。”

当出现太阳经与阳明经合病的情况,若患者表现为气喘且胸部胀满,不可使用攻下之法,而适宜用麻黄汤进行治疗。

【注释】太阳经与阳明经合病,既不下利也不呕吐,这表明里气充实,没有受到邪气侵犯。如果出现气喘并且胸部胀满,这是表邪强盛,邪气壅滞在胸肺之间。邪气在高位的表部,并非结胸证,所以不可使用攻下之法,用麻黄汤发表邪、通肺气,气喘和胸部胀满自然会痊愈。

【集注】喻昌说:两经合病,应当使用两经的药物,怎么能专用麻黄汤呢?大概是太阳、阳明两经邪气相合,邪气侵犯胃部,不呕吐就下利,所以用葛根汤。现在邪气侵犯肺部,所以气喘并且胸部胀满,麻黄、杏仁是治疗肺气喘逆的专用药物。

魏荔彤说:两经合病,唯独在胸肺之间出现症状,气喘并且胀满,这正是两经的表邪致病,不能错误地认为胸膈属于里,而盲目使用攻下之法,比如大、小陷胸汤之类。

若太阳经与少阳经合病,患者自行出现下痢症状,应给予黄芩汤进行治疗;若患者除下利外还伴有呕吐症状,则应以黄芩加半夏生姜汤为主方进行治疗。

【注释】太阳经与少阳经合病,是指太阳经的发热、恶寒,与少阳经的寒热往来等症状同时出现。如果表邪强盛,肢节出现烦疼,就应当用柴胡桂枝汤,从两方面解除表邪。现在里热强盛而自行下利,就应当用黄芩汤清热,以调和里气。如果出现呕吐,就再加上半夏、生姜,这是在清解调和之中兼有降逆的方法。

【集注】程知说:这里说太阳、少阳合病出现下利,适宜使用和解之法。提到太阳经,说明还有表证。然而已经出现下利,那么入里的热象已经明确,所以不解表而清里。成无己说:太阳、阳明合病,下利是因为病在表,应当用葛根汤;阳明、少阳合病,下利是因为病在里,可以用承气汤。这次太阳、少阳合病,下利是因为病在半表半里,不适合用发汗或攻下之法,所以用黄芩、芍药来和解。呕吐,是邪气上逆。所以加半夏、生姜来散逆气。

汪琥说:太阳、少阳合病发展到下利,那么在表的寒邪,全部入里化为里热了。里热不实,所以用黄芩汤清里热,使里热清除,在表的邪气自然就调和了。所以这条病症,不但太阳经的桂枝应当禁用,就连少阳经的柴胡也不需要使用。

黄芩汤方

黄芩(三两) 甘草(炙,二两) 芍药(二两) 大枣(掰开,十二枚)

将黄芩汤的四味药,加入一斗水,煎煮后取三升药液,滤去药渣,每次温服一升,白天服药两次,夜晚服药一次。

黄芩加半夏生姜汤方:

在黄芩汤的药方基础上,加入半夏半升、生姜三两,其余的煎服方法按照黄芩汤的方式进行。

【方解】由于体内有热,致使气机失调,从而出现自行下利的症状。方中用黄芩来清泄里热,甘草调和中焦脾胃,再配伍芍药、大枣,能使药效倍增。里热清除,气机调和,下利自然就能止住。

【集解】柯琴说:因为热邪不在半表之处,所以不用柴胡;热邪已经入于半里,因此以黄芩配伍芍药为主药。如果并非脾胃虚弱,就不需要用人参;倘若兼见呕吐症状,依旧添加半夏、生姜即可。

阳明与少阳合病,必然会出现下利症状。若脉象“不负”,这是病情顺遂的表现;若脉象“负”,则表明病情不利。所谓“负”,就是两经相互克制伤害。若脉象滑且数,说明体内有宿食,此时应当采用攻下之法,适宜用大承气汤治疗。

【注释】阳明经属土,少阳经属木,这两条经脉的病位偏于里,所以合病时必定会出现下利。阳明经的正常脉象是大,少阳经的正常脉象是弦,若脉象呈现大且弦,这是两经合病应有的脉象,适宜用黄芩汤清热,调和中土,同时疏泄木邪,下利便会自行停止。如果脉象只是大而不弦,说明土未受木邪侵犯,疾病容易痊愈,这就叫做“顺”;若脉象只是弦而不大,意味着木来克制土,疾病就难以治疗,这就叫做“负”。如今脉象并非大,而是弦且滑数,由此可知并非木土相克致病,而是宿食导致的热利,所以不用黄芩汤,而用大承气汤攻下宿食。太阳与阳明合病出现下利,表证较为突出,所以用葛根汤发汗解表;阳明与少阳合病出现下利,里证较为突出,所以用大承气汤攻下里实;太阳与少阳合病出现下痢,半表半里之症较为突出,所以用黄芩汤和解。若不是合病的情况,那么桂枝汤、麻黄汤分别主治太阳经的表证,五苓散、抵当汤分别主治太阳经的里证;葛根汤主治阳明经的表证,三承气汤主治阳明经的里证;小柴胡汤主治少阳经的表证,大柴胡汤主治少阳经的里证,各有其特定的主治范围。

【集注】张兼善说:凡是合病都会出现下利,需依据外在症状来加以区分。太阳病的症状为头项疼痛、腰脊僵硬;阳明病的症状为眼睛疼痛、鼻子发干、无法安卧;少阳病的症状为胸胁疼痛、耳聋。凡是遇到两经的病症同时出现且伴有下利的情况,就称为合病。然而,两经只要各自出现一两个症状就算合病,不一定要所有症状都具备。

林澜说:这一节包含三种证候,大承气汤仅能治疗脉象滑数且有宿食的证候,并非同时治疗另外两种证候。脉象“不负”的情况,虽然下利,但脉象还未达到纯粹的弦脉,文中未提及治法。陶华说:曾用小柴胡汤加葛根、白芍治疗,疗效显着。“负”的情况,脉象是纯粹的弦脉。脾胃衰败若只见到相克的脉象,就不必治疗了。因为同样是阳明经的合病,却存在邪气在经与在腑的差异,怎能在邪气在经的时候,一概使用承气汤治疗呢?

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