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伤寒起初发热六天,厥冷反而持续九天,并且伴有下痢。一般来说,凡是厥冷伴有下痢的,应当不能进食,现在反而能进食,恐怕是“除中”之症。可以给患者吃些索饼(面条),吃完后若发热,说明胃气尚存,病必然会痊愈。但要担心突然出现的热,来得快去得也快(若热很快消失,仍可能是除中)。三天后再诊察,如果热持续存在,预计在第二天的半夜会痊愈。之所以这样,是因为起初发热六天,厥冷反而九天,之后又发热三天,加上之前的六天,也是九天,与厥冷的天数相当,所以预计在第二天半夜痊愈。如果三天后诊察,脉象数,热仍不退,这表明热气有余,必然会发生痈肿化脓。

【按语】“不发热者”的“不”字,应当是“若”字。如果是“不”字,那就已经是“除中”了,怎么能接后面“恐暴热来,出而复去”这样的话呢?

【注释】发热而不厥冷属阳证,厥冷而不发热属阴证。伤寒起初发热六天,厥冷也六天,到第七天仍发热而不厥冷,这是阳气来复,应当会自愈。现在厥冷九天,比发热多三天,这是阴胜过阳,所以出现下痢。凡是厥冷下利的,体内必然有寒,应当不能进食,现在反而能进食,恐怕是阴邪去除了胃中的阳气,形成了“除中”的病症。“恐”,是表示怀疑不确定的用词。所以用索饼(面条)来试探,如果进食后发热,就不是“除中”,胃气尚存,病必然会痊愈;如果进食后虽然突然发热,但担心热是暂时出现又会消失,那仍然可能是“除中”。所以一定要等三天,如果热持续存在不消失,与厥冷的天数相当,才可以预计在第二天半夜痊愈。如果等了三天后,热虽然不退但病也没好,而且脉象仍然数,这表明热气有余,留滞在营卫之中,必然会发生痈肿化脓。

【集注】方有执说:“食”,是喂食的意思。“索”,是平常的意思。就是说用平常吃的饼喂食患者。另一种说法是没有肉的饼叫索饼,意思是不让患者触犯饮食禁忌。“旦日”,就是明天清晨,是阳气生长的时候;“夜半”,是阴气将尽阳气萌生的时候,通过脉象数来观察热象。痈肿化脓,是因为厥阴经主血,血热持续时间长就会壅滞瘀积,壅滞瘀积就会腐败化脓,所以可以推断。

吴人驹说:“除”,是去除的意思;“中”,指的是中气,就是中气被去除,想通过摄取外界食物来自我挽救。

伤寒,脉象迟缓,过了六七天,却反而用黄芩汤清其热。脉象迟缓是有寒,现在用黄芩汤再清除热,腹中应当寒冷,应当不能进食,现在反而能进食,这叫做“除中”,必死无疑。

【按语】在“伤寒脉迟六、七日”之后,应当有“厥而下利”四个字,如果没有这四个字,就不是“除中”的病症。有这四个字,才与下文“反与黄芩汤”的意思相符合。

【注释】伤寒脉象数,过了六七天,出现厥冷并且下利,这是热厥下利,应当用黄芩汤清其热。现在伤寒脉象迟缓,过了六七天,出现厥冷并且下利,这是寒厥下利,应当用理中汤温其寒。却反而用黄芩汤再清除热,腹中应当寒冷,应当不能进食,现在反而能进食,这叫做“除中”,是胃气将要断绝,想通过进食来挽救,但最终对胃气没有补益,所以说必死。

【集注】方有执说:“反”,是说不符合正确的治法。黄芩汤,是寒凉的药物。“彻”,也是清除的意思。“应”,也是应当的意思。反而能进食,是胃气将要断绝,想通过进食来自我挽救。“中”,指的是胃。说“死”,是因为万物没有土(胃气)就不能生长。

程知说:这里是说脉象迟缓是有寒,不应该再用寒凉药物,以免导致“除中”的变症。中气被阴寒革除,那么胃中无根的阳气将要被全部去除,从而求救于食物,所以是死症。

伤寒,先出现厥冷,之后发热,伴有下利的,下利必然会自行停止,若再次出现厥冷,就会再次下利。

【注释】厥逆,属阴;发热,属阳。先出现厥冷,之后发热,下利必然会自行停止,这是阴退阳进。再次出现厥冷就会再次下利,这是阳退阴进。热多厥少,即使病情严重也可能痊愈;厥多热少,即使病情轻微也会加重。由此可知,厥冷和发热,是阴阳进退、生死的关键。

【集注】汪琥说:厥阴,是阴气的尽头,厥阴经阳气很微弱,所以不论阴阳哪种证候、寒热哪种邪气,只要传到厥阴经,没有不出现厥冷的,因为厥冷就是阴阳之气逆乱,从手足开始。现在说“先厥”,就是一开始就出现厥冷,厥冷就下利,之后发热,说明阳气恢复,下利必然会自行停止。

伤寒先出现厥冷,之后发热,下利必然会自行停止。但如果反而出汗,咽喉疼痛,就会发生喉痹。发热但不出汗,下利也必然会自行停止,如果下利不止,必然会出现大便脓血。出现大便脓血的,咽喉不会发生喉痹。

【注释】这是承接上一条详细辨析,以说明症状。先出现厥冷,之后发热,下痢必然会自行停止。厥冷缓解、下利停止,如果热也消退,这是疾病将要痊愈。如果厥冷缓解、下利停止,但热不退,反而出汗,这是厥阴病从阳化热,邪气沿着本经的经脉向上,所以出现咽喉疼痛、喉痹。如果厥冷缓解、发热,但不出汗,下利不止,这是厥阴的邪热因为下利向下逼迫,损伤了脉中的血液,所以必然会出现大便脓血。出现大便脓血的,咽喉不会发生喉痹,这是说热邪向下导致下利,就不会再向上引发咽喉疼痛。由此可知,下利停止,出现喉痹,是说热邪向上引发咽喉疼痛,就不会再向下导致下利。

【集注】喻昌说:先厥冷后发热,下利停止,疾病就快要痊愈了。但反而出汗、咽喉疼痛,这是热邪有余,向上攻冲咽喉导致喉痹。已经发热,即使不出汗,因为阳气已经恢复,所以下利也必然会自行停止,如果下利不止,那么不出汗显然是邪气不能外出,热邪郁积在里,必然会出现大便脓血。出现大便脓血的,咽喉不会发生喉痹,这表明热邪在里就不在表,在下就不在上。

汪琥说:咽喉疼痛,这是热邪损伤了上焦气分。“痹”,是闭塞的意思。咽喉疼痛厉害,喉咙必然会闭塞不通,因为厥阴经环绕喉咙之后,向上进入鼻咽部。不出汗、下利不止、出现大便脓血,这是热邪损伤了下焦血分,热邪向下灌注,就不会影响到上焦,所以说“其喉不痹”。

腹泻时脉象数,伴有轻微发热和出汗,可自行痊愈。若脉象又转为紧,说明病症尚未解除。

【注释】厥阴病导致的腹泻,脉象数,属于热泻。若发热轻微且出汗,表明邪气轻微,病情有好转趋势,腹泻必然会自行停止,所以能自愈。若脉象又呈现紧象,说明表邪仍然强盛,病症未能解除。

【集注】成无己说:腹泻属于阴证,脉数属于阳脉。阴证见到阳脉,患者生机较大,轻微发热且出汗,表明阳气得以通畅,腹泻必定会自行痊愈。各种紧脉主寒,若脉象又紧,说明寒邪仍然强盛,所以说病症未解。

沈明宗说:这几条论述的是手足厥冷并伴有腹泻、便脓血的情况。有时会出现实大、浮数、微弱、沉涩、弦紧、洪长等各种脉象,应当分辨脉象的虚、实、寒、热,以此判断疾病是将要痊愈还是尚未痊愈,这确实是洞察病情的精妙要旨。

腹泻伴有轻微发热和口渴,脉象虚弱,可自行痊愈。

【注释】厥阴病腹泻,若伴有大热且口渴,脉象强盛,是邪热俱盛的表现。现在腹泻伴有轻微发热和口渴,脉象虚弱,说明邪热已经衰退,所以可以自行痊愈。

【集注】方有执说:轻微发热,是阳气逐渐恢复;口渴,是体内燥热尚未恢复;脉象虚弱,是邪气衰退。说可自愈,意思是无需治疗。

程知说:腹泻以阳气恢复、邪气轻微为痊愈的表现,轻微发热且口渴,表明症状已转为阳症,脉象虚弱说明邪气已经衰退,所以不治疗也能自愈。若腹泻伴有大热、脉象强盛,那就是病情逆传的征兆了。

腹泻且脉象数又口渴,可自行痊愈。若病情不缓解,必然会出现大便脓血,因为体内有热。

【注释】这是承接上条,从不同角度阐述,以详细说明病情变化。腹泻且脉象数又口渴,表明体内有热。若身体无发热,说明邪气已经衰退,也可自行痊愈。若腹泻、脉象数且口渴,长时间不痊愈,即便身体无发热,也必然会出现大便脓血,因为体内热邪损伤了阴液。

【集注】方有执说:脉象数,与上条的轻微发热相互印证。

程应旄说:脉象数且口渴,表明阳能胜阴,所以也可自愈。若不痊愈,那么阴虚热邪侵入,正如经典所说,脉象数而不缓解,腹泻不止,必然会伴有热邪而出现大便脓血。

腹泻时,寸部脉象反而浮数,尺部脉象涩滞,必然会出现大便脓血。

【注释】厥阴热泻,寸部脉象本应沉数,现在寸部脉象反而浮数,说明热在表而不在里。尺部脉象涩滞,是因为表热不解,趁着腹泻进入体内,损伤阴分,热邪与瘀血互结,必然会出现大便脓血。

【集注】喻昌说:脉象呈现浮数,若是邪气回到表,尺部脉象也会有相应变化。现在尺部脉象涩滞,是热邪结聚在阴分,虽然寸部呈现阳脉,但最终阴分的邪热必然会趋向于下窍,从而出现大便脓血。

汪琥说:这一条是腹泻转变为便脓血的征兆。热泻出现数脉,不算反常,出现浮脉才是反常。此条论述中没有给出治法,应该用仲景的黄芩汤治疗。

腹泻时脉象沉弦,会出现里急后重的症状。脉象大,表明腹泻尚未停止;脉象微弱且数,表明腹泻将要自行停止,即便伴有发热,也不会有生命危险。

【注释】这是对上条腹泻便脓血相关症候脉象的详细说明。脉象沉,主病在里;脉象弦,主拘急。下重即里急后重。腹泻且脉象沉弦,所以会出现里急后重。凡是腹泻的证候,发热且脉象大,说明邪气强盛,腹泻尚未停止;脉象微弱且数,说明邪气衰退,腹泻将要自行停止,即便伴有发热,也不会危及生命。由此可知,痢疾患者脉象大且发高烧的,很难治疗会死亡。

【集注】喻昌说:腹泻且脉象沉弦,主里急后重,形成滞下的证候,也就是现在所说的痢疾。脉象大,是指在沉弦的基础上脉象大;脉象微弱且数,是指在沉弦的基础上脉象微弱且数。

腹泻想喝水,是因为体内有热,用白头翁汤治疗。热泻伴有里急后重的,也用白头翁汤治疗。

【注释】这是承接上条给出治疗方法。腹泻想喝水,是热泻导致津液下泄,需要喝水来补充干燥。热泻伴有里急后重,是热邪损伤气机,导致里急后重、便脓血。这两种情况都用白头翁汤治疗,因为它大苦大寒,寒能清热,苦能燥湿。

【集注】程知说:少阴病腹泻且口渴,也有因体虚而引水自救的情况,还应当通过小便的颜色赤白、脉象的迟数来辨别。这里说的是热邪内结,热邪内结导致里急后重,所以单纯使用苦寒药物来清热厚肠。

白头翁汤方

白头翁(三两) 黄连(去须,三两) 黄柏(去皮,三两) 秦皮(三两)

将以上四味药,加入七升水,煎煮至取得三升药液,去掉药渣,每次温服一升。如果没有痊愈,再服一升。

【方解】太阴、少阴、厥阴三阴经都有下利的病症。自行下利但不口渴的,属于太阴经病症;自行下利且口渴的,属于少阴经病症。只有厥阴经的下利,属于寒证的,会出现手足厥冷且不口渴,下利清稀,完谷不化;属于热证的,则会出现消渴、下利、里急后重、大便脓血等症状。这里所说的热利伴有里急后重,是由于火热郁积,湿气熏蒸,秽浊之气奔迫于大肠,肛门重坠滞涩,排便困难,也就是《内经》所说的“暴注下迫”的情况。方中以白头翁为君药,其性寒且味辛苦;以秦皮为臣药,性寒且味苦涩,寒性能够清热,苦味可以燥湿,辛味能够发散火邪之郁滞,涩味能够固摄下重的下利;佐以黄连,清上焦之火,从而使口渴得以缓解;使以黄柏,泻下焦之热,那么下利自然会消除。治疗厥阴经热利有两种方法,初期下利使用本方,用苦味药物泻火,以苦味燥湿,以辛味散火,以涩味固涩,这就是以寒治热的方法;久利则使用乌梅丸,用酸味药物收敛火邪,佐以苦寒药物,再杂以温补药物,这就是所谓的或逆或从,根据病情的有利方向进行治疗,调理气机,使其达到平衡。

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