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少阴肾经,是内藏水火的脏腑。外邪侵袭少阴经后,会根据人体正气的虚实情况,或者随着水的特性化为寒邪,或者随着火的特性化为热邪。化为寒邪,这是少阴经邪气的本质;化为阳热之邪,则是其表象。寒邪致病,脉象表现为沉细而且微弱;热邪致病,脉象则是沉细且数。至于临床表现,两者也各有区别。寒邪致病,患者只想睡觉,身体没有发热;热邪致病,患者虽也想睡觉,但多伴有心烦。寒邪致病,患者背部怕冷,口内感觉正常;热邪致病,背部怕冷的同时,口中干燥。寒邪导致的咽痛,咽部不肿;热邪导致的咽痛,咽部会肿。寒邪致病会腹痛,下利清谷(即腹泻,粪便中夹杂未消化的谷物);热邪致病同样腹痛,但下利清水,或者大便带有脓血。寒邪致病,外在表现为发热,面色发红,内里则表现为寒象,大便稀溏,小便色白;热邪致病,外在表现为手足厥冷,内里则有热象,大便秘结,小便色赤。这些就是少阴经疾病,根据邪气从化不同而出现的标本寒热的脉象与症状。但凡针对少阴经疾病本质(寒证)的治疗,都适宜采用温散寒邪、回阳救逆的方法;针对其表象(热证)的治疗,都适宜采用清攻邪热、救阴存津的方法。回阳救阴,时机非常关键,总是需要在临证时详细探究,辨别疾病的标本寒热,从而及时施行治疗,这样才可能成功,稍有迟缓就来不及了。

少阴经发生病变,脉象微细,患者总是昏昏欲睡。

【注释】少阴肾经,是阴气旺盛的脏腑。少阴经受到邪气侵袭,人体阳气就会微弱,所以脉象细。卫气运行在阳分人就会清醒,运行在阴分人就会入睡。少阴经受到邪气侵袭,阴气旺盛,卫气运行在阴分的时间增多,所以患者总是昏昏欲睡。这是少阴病的提纲,后面凡是提到少阴病的,都指的是这种脉象和症状。

【集注】方有执说:少阴指肾经,位居人体最下部,其经脉起始于小脚趾之下。《灵枢》说:“肾经是主司其所发生疾病的经脉,表现为嗜卧,总是想睡觉。”大概人效法天地,天地之气运行在阳分时,天地就会开启而天亮;运行在阴分时,天地就会闭合而夜晚来临。所以人的卫气运行在阳分时,人就会活动而清醒;运行在阴分时,人就会安静而入睡。凡是患者总是想睡觉的,是因为邪气客居在阴分。

张璐说:这说的是少阴病总的脉象和症状。少阴属水,主静,即使热邪传至少阴经,在传变之前脉象虽然浮大,但此时也必定变为沉细;在传变之前症状虽然烦热不安,但此时也必定变为昏沉嗜睡。只是必须分辨出脉细沉数、口中干燥的是热证;脉沉微细、口内感觉正常的是寒证,按照这样来明确分辨,就绝对不会有差错了。

程应旄说:凡是阴经的脉象都是沉的,这与太阳经的浮脉不同,这就不必说了。阳明经脉象大,微脉是大脉的相反脉象;少阳经脉象弦,细脉是弦脉的相反脉象,脉象沉而且兼见微细,阴证就可以确定了。

少阴病,刚开始得病时,反而出现发热,脉象沉,这种情况用麻黄附子细辛汤治疗。

【注释】这里说的少阴病,指的是总是想睡觉的症状。脉象沉,指的是脉象不是微细而是沉。现在刚开始得病,按常理不应该发热却反而发热,这是少阴经里有寒邪,同时又兼有太阳经的表热。所以适宜用麻黄附子细辛汤,既能温里,又能发汗,兼顾阳气,那么两感(表里同时受邪)的寒邪,都能够得到解除。

【集注】方有执说:发热,说明邪气在表;脉象沉,是因为少阴经位居北方,主里。因为病在里,而邪气在表却发热,所以说“反”。因为邪气在表不在里,所以用麻黄来发汗解表;因为少阴经本质属阴,标象为寒,所以用附子来温里。细辛味辛性温,能通少阴经,用它来辅助主药,是因为它能专门入少阴经,起到向导的作用。

程知说:三阴经的解表方法与三阳经不同,三阴经必须用温经的药物来解表,而对于少阴经来说尤其关键。所以使用既能散邪又能温经的方剂,使深入的外邪能够透出,同时体内阳气也不会因此而向外耗散。

程应旄说:一开始发病就发热,再加上阴经病症没有汗出,世上那些按照病期和症状来用药的人,大多会用麻黄而忌讳用附子。他们不知道脉象沉,是因为患者平素肾经虚寒,体内阳气不能协同呼应,所以脉象沉而不能浮。脉沉属于少阴经病,不可发汗,然而刚开始得病就发热,又兼有太阳经病症,所以又不得不发汗。必须用附子温经助阳,稳固里气,使阳气不至于随着汗出而耗散,这样麻黄才可以与细辛合用。

林澜说:传变而来的邪气与阴寒之邪都可能出现沉脉,沉脉只能说明疾病在里,而不能单纯认为沉脉就一定是寒证。在少阴病的症状中,沉而微细的脉象与沉而细数的脉象,寒热的差别是非常大的。

麻黄附子细辛汤方

麻黄(去节,二两) 细辛(二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚)

上面三味药,加入一斗水,先煮麻黄,煮去二升水,除去上面的浮沫,再放入其他药物,继续煮至得到三升药液,去掉药渣,每次温服一升,一日服三次。

少阴病,得病两三天,用麻黄附子甘草汤微微发汗,因为得病两三天还没有出现里证,所以只需微微发汗。

【注释】这是对上一条内容的详细说明,少阴病已经两三天了,如果仍然脉象沉、发热不缓解,适宜用麻黄附子甘草汤微微发汗。意思是说,两三天没有出现呕吐、下利等里寒症状,可知邪气已经有所衰减,然而热邪仍然在表,还是应当发汗,但不可发汗太过,所以不用细辛而用甘草,这是在温经散寒发汗之中,又有调和之意。这两种病症,都没有提到无汗,并非仲景疏忽遗漏,而是因为阴经病不会有汗,不需要特别说明。

【集注】张璐说:少阴经病一般没有发汗的治法,发汗必然导致亡阳。只有这一种病症,外在有太阳经发热无汗的表现,体内没有呕吐、下利、烦躁、口渴等症状,才可以温经散寒,使患者微微出汗。

程应旄说:既然提到微微发汗,又用“以”字、“故”字来推究原因,足以看出其郑重的态度。对照这两条,与太阳篇中发热、头痛、脉象沉,使用四逆汤的是同一类症状。那里因为病情不缓解,过了三天,可知病已入里,虽然仍有太阳经的头痛症状,但直接按照少阴经病的治法来处理。这里少阴病在刚开始的两三天,虽然没有头痛症状,也不能直接当作少阴经病来治疗,所以仍然要兼顾太阳经病的治法。这样一进一退的辨证论治,如同严谨的法律条文。假如上一条是得病两三天,后两条过了两三天病情不缓解,那么四逆汤与麻黄附子细辛汤(或麻黄附子甘草汤)的应用,就可以互换了。

汪琥说:上一条是反而发热、脉象沉,这里也是反而发热、脉象沉,但上一条说“始得之”,病情较急,这里说“得之二、三日”,病情相对缓和。病势稍缓,治法也相应缓和。

麻黄附子甘草汤方

麻黄(去节,二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚) 甘草(炙,二两)

以上这三味药,加入七升水,先煮麻黄一两,水沸腾后除去上面的浮沫,再放入其他药物,煮至得到三升药液,去掉药渣,每次温服一升,一日服三次。

【集解】柯琴说:如果是太阳病但脉象反而沉,就用四逆汤来急救里证,这是因为里寒阴盛。这里是少阴经病的脉象但体表反而发热,于是在解表方剂中加入附子来预先固护人体阳气,这是因为表热但阳气衰弱。既有发热无汗的太阳表证表现,又有脉象沉、但欲寐的少阴里证表现,假如只用麻黄开泄腠理,细辛发散浮热,而没有附子来固护元阳,那么太阳经的微弱阳气就会向外亡失。只有附子与麻黄并用,才能使寒邪消散而阳气不致亡失。这种里病影响到表,脉象沉却应当发汗的情况,与病在表、脉象浮而发汗的情况,有很大的区别。如果体表只有轻微发热,那么所受的寒邪也较轻,所以用甘草替换细辛,以微微发汗,用甘味药物来缓和药力,这与用辛味药物来发散药力,又稍有不同。

少阴病,脉象微弱,不可以发汗,这是因为发汗会导致阳气亡失。阳气已经虚弱,如果尺部脉象弱而涩,同样不可以使用攻下之法。

【注释】少阴病,脉象微弱,即便有发热症状,也是少阴经里寒外热,与太阳经的发热不可相提并论,所以不可以发汗,发汗就会导致阳气亡失。而且阳气已经虚弱,津液已经干涸,即便出现少阴经口燥咽干可以攻下的症状,如果尺部脉象弱而涩,同样不可以攻下,这是又担心会导致阴液亡失。

【集注】方有执说:脉象微弱,是阳气不足,所以说“无阳”,阳气不足则气化不能运行,所以不能发汗。尺部脉象用来候察阴分,弱而涩,是阴血不足,所以说同样不可攻下,那么此时应当尽快进行温补,也就可想而知了。

程应旄说:少阴经病多有自行下利的症状,人们本来就不会轻易使用攻下之法。但这里特别指出尺部脉象弱涩,那么少阴经出现大承气汤证时,其尺部脉象必然是强盛而滑利的,这里已经有所暗示了。

病人脉象寸关尺都紧,反而出汗,这是阳气亡失,这种情况属于少阴经病,按照病症规律应当出现咽痛,而且还会伴有呕吐、下利。

【注释】病人脉象寸关尺都紧,伴有发热无汗,这是太阳伤寒证;如果发热且汗出不止,这是太阳经阳气亡失的症状。现在脉象紧但没有发热,反而出汗,这属于少阴经病。而且少阴经病,按照病症规律应当出现咽痛,并且还会伴有呕吐、下利。上一条脉象微弱无汗,不可发汗,是以脉象作为判断依据;这一条有汗且脉象紧,不可发汗,是以症状作为判断依据。是从脉象还是从症状来判断,不可不仔细审察。

【集注】程知说:脉象寸关尺都紧,这是伤寒的脉象,按照规律应当无汗,现在反而出汗,这是太阳经的阳气向外亡失。如果把少阴经阳气亡失的症状,误认为是太阳中风的症状,那就错了。少阴经的寒邪向上逼迫,就会出现咽痛和呕吐,向下逼迫就会出现下利。

少阴病,脉象紧,到了七八天的时候,出现自行下利,脉象突然变得微弱,手足反而转温,脉象紧反而消失,这是病情将要缓解的表现,即便伴有烦躁、下利,也必然会自行痊愈。

【注释】这一条承接上一条,从不同角度阐发其义,以辨别阴阳寒热。少阴病,脉象沉微细,这是寒邪致病的脉象;脉象沉数细,这是热邪致病的脉象。如果脉象紧且出汗,这是少阴寒虚证;现在脉象紧且无汗,这是少阴寒实证。病情迁延到七八天,出现自行下利,如果寒实症解除,那么脉象必然会由紧变弱且突然微弱,症状必然是手足由寒冷反而转温,由此可知邪气随着下利而排出,这是病情将要缓解的表现。所以此时即便伴有烦躁、下利,也是阴寒之邪消退,阳气恢复,因此知道必然会自行痊愈。

【集注】方有执说:脉象紧,表明有寒邪。自行下利,脉象突然微弱,是阴寒之邪从内部泻出。所以说手足“反温”,意思是阳气恢复。阳气恢复则阴寒之邪消退,所以说脉象紧反而消失,是病情将要缓解的表现。寒邪在阴分且脉象紧,出现自行下利,脉象突然微弱,手足转温,紧脉消失而病情将要缓解,就如同邪气在阳分,脉象数且发热,出汗后脉象平和、身体凉爽,数脉消失而病情将要痊愈的道理一样,这是阴阳相互消长的机理。

程应旄说:脉象在腹泻之后,突然由紧变为微弱,手足在腹泻之后,由不温转为温暖,那么这里的“微”不是各种表示阳气亡失的“微”,而是紧脉消失、病情安稳的“微”。因为之前的寒邪,已经随着下利而排出,所以阳气得以恢复,病情将要缓解,即便伴有烦躁、下利,也必然会自行痊愈。

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