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患太阳病两天,反而出现烦躁症状,医生却反而用熨背的方法治疗,致使病人大量出汗,邪热随着大汗入于胃中,胃中的津液枯竭,就会出现烦躁,必然会发生谵语。经过十多天后,病人出现振颤、战栗,而后自行下利,这是疾病将要解除的表现。原来病人从腰以下没有汗,想要小便却解不出,反而出现呕吐,又想解小便,脚下感觉怕风,大便干结,按常理小便应当频数,却反而不频数,等到大便排出量多之后,头部突然疼痛,这时病人足心必然发热,这是因为胃气下行的缘故。

【注释】太阳病无论是中风症还是伤寒症,两天时本不应出现烦躁,现在反而烦躁,这是因为不能出汗而致烦躁,属于大青龙汤的适应症。不用大青龙汤发汗,反而用火疗熨背的方法,迫使大汗出,火邪入胃,胃中有热,津液枯竭,那么烦躁、谵语就必然会发生。十多天后,邪气与正气相互对峙,相持日久必然相争,相争就会出现振颤、战栗而后病解,然而病解如果不是通过出汗或下利,邪气就无从解除。如果自行下利,这是疾病将要从里解除的表现;如果自行出汗,这是疾病将要从表解除的表现。现在过了十多天,病人没有自行下利,却有想解小便而解不出,反而呕吐,又想解小便的症状,这是里证没有解除;没有自行出汗,且下身无汗,脚下怕风,这是表症没有解除。里症没有解除,大便必然干结,小便应当频数却反而不频数,由此可知水液停留在胃中,时间久了肠道必然滋润,那长时间积聚的大便自然会大量排出而病解。等到大便排出量多之后,即使小便仍然解不出,各种病症还没有解除,病人头部突然疼痛,这表明里证已解而表证还没有完全解除。表证没有完全解除,是因为用火疗迫使出汗,而腰以下没有出汗,这是上部的表证已解而下部的表证未解。所以会有小便解不出及其他下焦的病症。现在虽然里证已解,但病人头部突然疼痛,这是表证的余邪上逆所致。足心必然发热,是里证的余热向下流的缘故。谷气,就是胃气,是说胃中的热气随着大便向下流。这些病症都是由于错误地使用火疗而导致病情变化,难以用固定的常规来处理,应当诊察疾病是因何种错误治疗所导致,然后根据具体症状进行治疗就可以了。

服用桂枝汤后,出现大汗淋漓,脉象呈现洪大的情况,可再次给予桂枝汤,按照先前的服用方法。如果症状类似疟疾,一天发作两次,通过出汗必定能够解除病症,适宜用桂枝二麻黄一汤。

【注释】服用桂枝汤后,出现大汗淋漓,疾病却没有解除,脉象洪大。如果伴有心烦口渴,那么表明表邪已经传入阳明经,这属于白虎汤的适应证。如今脉象虽然洪大但没有心烦口渴的症状,那么说明表邪仍然在太阳经,应当再次给予桂枝汤,按照先前的方法服用。再次服药后病症仍未解除,如果症状像疟疾,一天发作两次,虽然病邪较轻,但终究还是被风寒之邪所困扰,不通过出汗必定不能解除病症,所以适宜用桂枝二麻黄一汤,微微发散发卫气与营血的汗。之所以不使用麻黄桂枝各半汤,是因为已经出现过大汗出的情况。

【集注】方有执说:服用桂枝汤后,症状转变为大汗出,脉象转变为洪大,这是风邪多寒邪少,风邪想要散去却被轻微的寒邪牵制,两者都不能解除,从而出现寒热如同疟疾的症状。桂枝二麻黄一汤,是着重解除风邪而相对较轻地驱散寒邪。

桂枝二麻黄一汤药方:

桂枝(一两十七铢)、芍药(一两六铢)、麻黄(去除芦节,十六铢)、甘草(一两二铢)、杏仁(去掉皮和尖,十六枚)、生姜(切成片,一两六铢)、大枣(掰开,五枚)。

以上七味药,加入五升水,先煮麻黄一到两沸,去掉上面的浮沫,放入其他药物,煮取两升药汁,去掉药渣,温服一升,一天服用两次。

【集解】张璐说:仔细查看这个方剂的药物组成,与麻黄桂枝各半汤没有不同,只是药物的重量稍有差异,然而病症的治法就有了区别,由此可见仲景在药量多一点少一点的细节上,都丝毫不马虎。

患有太阳病,已经八九天了,症状如同疟疾,出现发热怕冷的情况,发热的时间多,怕冷的时间少。患者没有呕吐症状,大小便也基本正常,一天发作两三次。如果脉象微弱且和缓,这是疾病将要痊愈的表现;如果脉象微弱并且怕冷,这表明阴阳都虚弱,不能再用发汗、攻下、催吐等方法治疗;如果患者面色反而出现发热的红色,这说明疾病还没有要解除的迹象,因为不能微微出汗,身体一定会瘙痒,适宜用桂枝麻黄各半汤治疗。

【注释】太阳经的营气和卫气都受到损伤,风邪多而寒邪少的病症,持续八九天,出现类似疟疾的寒热症状,发热多而怕冷少。患者不呕吐,小便清长,这表明里气调和,没有受到邪气侵犯。虽然有将要痊愈的趋势,但一定要仔细观察患者,像疟疾一样的寒热症状,一天两三次轻微发作。再诊察脉象,如果脉象微弱而且和缓,就知道邪气已经衰退,正气即将恢复,表里将要调和,这才是疾病将要痊愈的表现。如果脉象微弱但不和缓,说明正气还没有恢复,仍然怕冷,表明邪气还没有衰退,疾病还不能自行痊愈。但由于之前已经用过发汗、催吐、攻下等方法,导致表里都虚弱,就不能再用发汗、攻下、催吐等方法了。脉象微弱且怕冷,说明表里都虚,那么面色应当苍白,如今面色反而发红,这是还有余邪郁滞在体表,不能通过微微出汗来宣发阳气,所以面色发红、身体瘙痒,疾病还没有要解除的迹象,适宜用桂枝麻黄各半汤,微微发汗,来调和营卫之气,疾病自然就会痊愈。

【集注】吴人驹说:这里不单纯使用桂枝汤,而是兼用麻黄,是因为患者面热、身体瘙痒,邪气在轻虚浮浅的部位,只有麻黄能够透达病邪。

桂枝麻黄各半汤药方:

桂枝(一两十六铢)、芍药(一两)、生姜(一两)、甘草(炙,一两)、麻黄(去除芦节,一两)、大枣(掰开,四枚)、杏仁(去掉皮和尖,二十四枚)。

以上七味药,用五升水,先煮麻黄一到两沸,去掉上面的浮沫,放入其他药物,煮取一升八合药汁,去掉药渣,温服六合。

脉象浮而迟缓,面部发热泛红且伴有寒战、身体抖动的,六七天的时候应当出汗而病解。如果反而持续发热,那么病愈就会延迟。脉迟缓是因为体内阳气不足,不能出汗,患者身体一定会感到瘙痒。

【注释】这一条承接上一条,阐明面部发红、身体瘙痒的原因。体表阳气虚弱,所以脉象浮而迟缓;邪气郁积不散,所以面部发热泛红;正气虚弱而邪气强盛,正邪相互抗争,所以出现寒战、身体抖动。到了六七天,邪气应当衰退,此时应该出汗而病愈。如果反而发热,这表明邪气尚未衰退,所以病愈的时间会延迟。脉迟缓,意味着正气不能战胜邪气,阳气微弱而邪气郁积,身体一定会瘙痒,这是因为阳气不足,不能通过发汗来宣泄邪气。

【集注】程知说:这是在讲阳虚不能出汗的脉象。脉象浮说明邪气在肌表,脉象迟缓表示阳虚,阳气郁积而不能发散,就会出现面部发热泛红。正气与邪气相互抗争但不能使邪气外出,就会出现身体寒战、抖动。到六七天,邪气在经传变已尽,应当是出汗病解的时候,却不能出汗,反而发热,那么病愈必定延迟。这是因为阳虚不能引领汗液外出,热邪浮在肌肤表面,必然会导致身体瘙痒。

患有太阳病,出现发热怕冷的症状,发热的情况多,怕冷的情况少,脉象微弱,这是体内阳气不足的表现,不可使用发汗的方法,适宜用桂枝二越婢一汤治疗。

【注释】太阳病出现发热怕冷,发热多、怕冷少,这是营卫同时受病,风邪较多而寒邪较少。如果脉象是浮紧,或者脉象浮数,表明表有阳邪郁积熏蒸,属于无汗且热多的实邪,用大青龙汤发汗就可以。如今脉象呈现阳微阴弱,这是虚邪的脉象,即便存在无汗、热多的实邪,也不能再用大青龙汤发汗。因为脉象微弱,说明没有典型的太阳表脉,所以不能再用大汗法。然而既然有不发汗、热多寒少的表证,麻黄、桂枝、石膏这类药物终究不能少,所以只适宜用桂枝二越婢一汤这种轻剂,使患者微微出汗,以解肌表之邪并调和营卫。

【集注】喻昌说:这也是风邪多寒邪少的病症。“无阳”这两个字,仲景的表述不止一种,“无阳”是体表无阳气、体内无津液的统称,所以要以不可再发汗为戒。但如果不发汗,风寒之邪终究不能解除,所以用桂枝汤剂量的二份来治疗风邪,用越婢汤剂量的一份来治疗寒邪,才是合适的方法。

汪琥说:“不可更汗”这四个字,应当是不可用大剂量发汗的意思,因为患者脉象微弱,体内阳气不足。这个方剂比上面所说的小发汗的方剂药力更轻。

吴人驹说:“微”是稍微、略微的意思,不是指脉象微细,只是说脉象不过于强盛。既然说热多,脉象怎么会微弱呢?“无阳”是指体表的阳邪轻微,所以不可再用大汗法。热多,是指肌肉间的热邪较盛,所以用石膏辅佐。“越婢”,其发散之力就像婢女的职责一样,力量较小,不像大青龙汤那样药力强大。

桂枝二越婢一汤药方:

桂枝(十八铢)、芍药(十八铢)、甘草(炙,十八铢)、石膏(打碎,用丝绵包裹,二十四铢)、麻黄(去除芦节,十八铢)、大枣(掰开,四枚)、生姜(一两二铢)。

以上七味药,加入五升水,先煮麻黄一到两沸,去掉上面的浮沫,放入其他药物,煮取二升药汁,去掉药渣,温服一升。这个方剂原本应当是将越婢汤、桂枝汤裁减后合并,服用一升。现在合为一个方剂,就是桂枝汤占两份,越婢汤占一份。

【方解】这个方剂就是大青龙汤把杏仁换成芍药,虽然名为越婢汤辅佐桂枝汤,实际上是大青龙汤的变化方剂。去掉杏仁,是因为杏仁药性偏阳且辛散作用较强;使用芍药,是因为芍药能入阴经且有酸收之性,这样替换后,方剂的主治就不同了。以桂枝汤剂量的二份为主,就不会过度发汗,由此可知越婢汤剂量的一份,即麻黄和石膏两味药,只是取其辛凉的特性,辅佐桂枝汤来调和肌表并清解肌肉间的热邪,这就是在不发汗中蕴含微微出汗的意思,也能够理解。不像大青龙汤中用石膏辅佐麻黄,是发汗并驱散肌肉间热邪的重剂。

【按】桂枝二麻黄一汤,治疗症状类似疟疾,一天发作两次,出汗后病症必定解除,而且没有热多寒少的情况,所以不用石膏的寒凉之性。桂枝麻黄各半汤,治疗症状如疟疾,热多寒少,不用石膏,还加倍使用麻黄,是因为患者面部有郁积的热色,身体皮肤瘙痒,由此可知热邪没有向里传变而是趋向体表,让患者微微出汗,顺应病势,所以也不用石膏来清里热。桂枝二越婢一汤,治疗发热怕冷,热多寒少,使用石膏,是因为表邪寒少,肌肉间里热多;所以用石膏的寒凉之性,辅佐麻黄、桂枝来调和营卫,并非是为了发汗解表。现在的人一看到麻黄、桂枝,不管剂量轻重,不管是否温覆取汗,一概不敢使用,都是因为没有深入探究仲景的用药旨意。麻黄、桂枝只是调和营卫的药物,如果用大剂量并温覆取汗,就是发汗解表的药物;用小剂量且不温覆取汗,就是调和营卫的方剂。

【集解】吴人驹说:发散表邪的方剂,都与石膏一同使用,是因为石膏性寒,寒能胜热;其味薄,味薄能够走表。不像黄芩、黄连之类,性寒味苦且味厚,不能升散透达。

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