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炙甘草汤方

甘草(四两,炙烤)生姜(三两,切片)桂枝(三两)麦门冬(半升)麻子仁(半斤)大枣(十二枚,掰开)人参(二两)阿胶(二两)生地黄(一斤)

以上九味药,用清酒七升、水八升,先煮其中八味药,煮取三升药液,滤去药渣,加入阿胶,烊化至完全消融,每次温服一升,一日服三次。本方又名复脉汤。

【集解】张璐说:对于津液干枯的人,应当预防大小便便秘涩滞的情况。麦冬、生地能广泛滋润膀胱的化源;麻仁、阿胶专门针对大肠的干枯燥结。如此可避免出现阴虚泉竭、火燥血枯的状况,这是仲景救阴退阳的精妙方法。

柯琴说:仲景凡是遇到脉象虚弱不足的情况,若属阴弱就用芍药来滋阴,若属阳虚就用桂枝来通阳,病情严重时就加人参来复脉,此前未曾用过麦冬,难道是因为伤寒的治法重在扶助阳气吗?还是因为滋阴没有迅速补益的方法呢?在此因中焦虚弱、脉象结代,用生地黄作为主药,麦冬作为辅助药,大力峻补真阴,这为后世学子开辟了滋阴的思路。然而地黄、麦冬味道虽甘但性质寒凉,并非能使万物生长发育的药物,必须借助人参、桂枝来通阳脉,生姜、大枣来调和营卫,阿胶补血,酸枣仁安神,甘草缓和药性,使其不致快速下行,清酒猛烈,能迅速上行,如此内外调和,心悸可安宁,脉象也能恢复正常。用酒七升、水八升,只煮取三升,是因为久煎后药力就不会峻猛,这是为体虚之人使用酒的方法,而且可知地黄、麦冬与酒配伍效果良好。此证应当用酸枣仁,若为肺痿则用麻子仁即可。如果没有真正的阿胶,可用龟板胶代替。

在尚未为病人诊脉之时,见到病人双手交叉护在胸口,医生于是让病人试着咳嗽,若病人不咳,这必然表明病人双耳已经失聪听不到声音。之所以会这样,是因为过度发汗,导致人体正气虚弱,才出现这种情况。

【注释】在还未诊脉时,病人双手交叉覆盖在胸口,医生因此让病人试着咳嗽,若病人不咳,这必然是两耳失聪听不到声音。之所以出现耳聋与双手叉胸同时出现的情况,由此可知并非少阳经邪气所致,而是因为过度发汗,阳气虚弱,所以才导致这样。

【集注】喻昌说:这是告诉人们推测阳虚的一种方法。阳虚导致的耳聋,应当迅速固护阳气,这与少阳经传经邪气强盛导致的耳聋截然不同。

程应旄说:诸阳之气都在胸中接受,而精气向上通于耳。如今因过度发汗而使阳气虚弱,阳气所不能到达的地方,精气也不再灌注而上。用以下四味药,取甘澜水一斗,先煮茯苓,煮至水减少二升,加入其他药物,煮取三升药液,滤去药渣,每次温服一升,一日服三次。制作甘澜水的方法:取二斗水,放置在大盆内,用勺子扬水,使水面上出现五六千颗水珠相互追逐,取用这种水。

【方解】这个方剂就是苓桂术甘汤,去掉白术,加大枣并加倍茯苓用量。苓桂术甘汤治疗心下逆满、气上冲胸,而这个方剂治疗脐下悸动,将要发作奔豚。因为水停留在中焦,所以用白术;水停留在下焦,所以加倍用茯苓。脐下悸动,是邪气向上侵犯心脏。这种病由发汗后引起,自然离不开桂枝汤的治法。仍然用桂枝、甘草来补充阳气,滋生心液,加倍用茯苓作为主药,专门抑制肾邪,用大枣作为辅助药,进一步培补中焦,用甘澜水煎药,是取其不会助长水邪的特性。中焦土气强盛自然可以制约水邪,阳气建立就能抵御阴邪,将要发作奔豚的病症,自然就会悄然消除。如果奔豚已经发作,肾阴邪气强盛,就不是这个方剂所能治疗的了,此时应当采用桂枝加桂汤的治法。

服用桂枝汤后,或者误用攻下之法后,患者依旧有头项部拘紧疼痛,体表如同被火烤般发热,没有出汗,同时伴有胃脘部胀满、轻微疼痛,小便不通畅的症状,此时宜用桂枝汤去掉芍药,加茯苓、白术组成的方剂来治疗。

【按语】此处“去桂”应当是“去芍药”。如果去掉桂枝,又将如何治疗仍然存在的头项强痛、发热无汗的表症呢?仔细研读服用此汤“余依桂枝汤法煎服”这句话,其中的意思自然明了。服用桂枝汤后,温覆身体约一个时辰,使全身微微出汗,这就是服用桂枝汤的方法。如果去掉桂枝,那么就是芍药、甘草、茯苓、白术,这些药中并没有辛甘之性、能走行营卫的药物,却还说“余依桂枝汤法”,这就没有所谓的方法依据了。而且《伤寒论》中有脉促胸满、汗出恶寒的症状,用桂枝去芍药加附子汤主治,去掉芍药,是因为胸满。此条症状虽然稍有不同,但满闷的情况相同,由此可知应当去掉芍药。

【注释】此条是为发汗或攻下后表证未解,且心下有水气的病症确立治疗方法。服用桂枝汤或者攻下,都不是正确的治疗方法。仍然存在头项强痛、如火烧的发热、无汗的表证,以及心下满闷、微痛、小便不利的水饮内停里证。如果未曾经过发汗或攻下,那么就是表证未解且心下有水气,应当用小青龙汤发汗;如今已经经过发汗和攻下,表里都已虚弱,小青龙汤就不适用了。所以用桂枝汤去掉芍药的酸收之性,避免在无汗且心下满闷时使用,加入茯苓、白术的燥湿渗利之品,使表里之症都得到解除,那么内外各种症状自然就会痊愈。

【集注】《外台方议》问:心下满闷微痛,这似乎是将要形成结胸,为什么当作水饮停留来治疗呢?答:各种症状都类似结胸,但小便不利这一症状,表明是水饮停留,所以仲景在此条只当作水饮停留来治疗。

喻昌说:服用桂枝汤后,病症没有解除且症状发生变化,又或者使用攻下之法,那么邪气就会乘虚入里,这就更加错误了。在表的邪气没有解除,而在里的水饮上逆,所以仿照五苓散表里双解的方法。

张璐说:此条症状很像结胸,之所以判断为太阳表证仍然存在,关键在于发热如火烧的感觉无汗这两点。

林澜说:头项强痛,经过发汗、攻下后仍不解除,心下满闷、微痛、小便不利,这是水饮在体内蓄积,所以加入茯苓、白术,使小便通利,水饮运行,腹部满闷减轻,表证也就全部痊愈了。比如十枣汤症,也有头痛症状,这是饮热在体内蓄积,表证已经解除,所以即便头痛,也只用逐饮之法,饮邪去除后病自然就好了。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

在桂枝汤的配方中去掉桂枝,加入茯苓、白术各三两,其余的煎服方法依照桂枝汤的煎服法。小便通畅了,病就会痊愈。

【按语】关于去掉桂枝还是去掉芍药的含义,详细内容见上条经文下方的正误文字当中。

【方解】说“其余依照桂枝汤的方法煎服”,指的是依照桂枝汤的方法来发汗。“小便通畅病就会痊愈”,是说水饮病症必须通过水道排出水液才能痊愈。这个方剂就是苓桂术甘汤,但是含有生姜、大枣,其主要用意在于解肌发表,利水是其次的,所以用生姜、大枣辅助桂枝来通畅津液、发汗。苓桂术甘汤,不用生姜、大枣,而是增加茯苓的用量,其主要用意在于利水,扶阳是其次的,所以加倍使用茯苓,以桂枝为君药,在利水的同时扶助阳气,因此方后没有说依照桂枝汤的服用方法。

患伤寒后,若经过呕吐或泻下治疗,出现胃脘部胀满不适、气向上冲逆至胸部、起身时头晕目眩,脉象沉紧的症状,此时若再发汗,就会扰动经脉,进而导致身体振颤摇晃,这种情况宜用茯苓桂枝白术甘草汤进行治疗。

【注释】伤寒病如果发汗过度,就会出现心下悸动,双手交叉覆盖胸口,脐下悸动,想要发作奔豚(自觉有气从小腹上冲至胸咽,发作时痛苦异常,就像小猪奔跑一样,来势急且呈阵发性)等症状。如今误用催吐或攻下之法,就会导致胸部正气虚弱,邪气内陷,所以出现心下胀满不适,气上冲胸的症状。如果脉象浮紧,表证仍未解,无汗,应当用麻黄汤;有汗的话应当用桂枝汤,一发汗,胸满气冲的症状就可以平复。现在脉象沉紧,这表明患者体内必定平素就有寒饮相互裹挟而形成这种情况。如果没有头晕目眩,用瓜蒂散催吐,也自然可以消除病症。如今一起身就头晕目眩,这又表明胸中阳气已经虚弱,不但不可以催吐,也不可以发汗。如果仅仅因为脉象沉紧就认为是实证,不顾及头晕目眩所显示的正气虚弱,而错误地发汗,那么就会无端扰动经络之表,进而导致卫外的阳气也虚弱,致使全身失去依靠,所以身体必然会振颤动摇。用茯苓桂枝白术甘草汤主治,是因为该方涤除水饮与扶助阳气同时进行,调节卫气与调和营气一同施治。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓(四两)桂枝(三两)白术(二两)甘草(炙,二两)

以上四味药,加入六升水,煮取三升药液,滤去药渣,分三次温服。

【方解】身体振颤摇晃,就是身体颤抖、摇摆;身体振颤且想要扑倒在地,就是颤抖得几乎要摔倒。这两种情况都是因为阳虚,身体失去了阳气的支撑。一种情况用本方,另一种情况用真武汤,原因在于,真武汤是纠正因误用青龙汤发汗而导致的变证,此时邪气已经传入少阴经,所以以附子为主药,辅以生姜、茯苓、白术,目的是强壮里阳来制约水邪;本方是纠正因误用麻黄汤发汗而导致的变证,此时邪气还在太阳经,所以以桂枝为主药,辅以甘草、茯苓、白术,是为了扶助表阳以涤除水饮。至于真武汤使用芍药,是因为里寒阴盛,阳气衰弱无所依附,在大温大散的药物中,如果不辅以酸敛之品,恐怕阴极而格拒阳气,导致阳气迅速外越;本方不用芍药,是因为里寒水饮盛,若辅以酸敛之品,恐怕水饮得酸后,反而凝滞不能消散。

经过发汗治疗,或者又用了攻下之法后,患者出现心中烦热,同时感觉胸部有堵塞憋闷不舒的症状,此时宜用栀子豉汤来治疗。

【注释】发汗后表证未解,若再用攻下之法,表邪就会入里。此时邪气既没有从实转化为结胸、气上冲逆,也没有从虚转化为心下痞硬、下利,只是出现烦热、胸中窒塞的症状,这是因为表邪较轻,内陷程度较浅,所以仅表现为烦热、胸中不适。栀子味苦,能涌吐痰涎、通泄郁热,性寒能胜热,豆豉质轻,气味腐秽,可上行,辅助栀子使邪热通过呕吐从口中排出,这样一吐,胸中就能舒畅,烦热也可解除。

【集注】方有执说:“窒”,是指邪热壅滞导致窒塞,还没到疼痛的程度,比疼痛要轻。

程知说:攻下后阳邪内结,就用陷胸汤类方剂攻下;阴邪内结,就用泻心汤类方剂开结;至于虚热上扰导致的心烦,就用栀子豉汤涌吐。未经攻下而胸中多痰,就用瓜蒂散催吐;已经攻下而胸中虚烦,就用栀子豉汤涌吐。古人对于虚实寒热的治法,就是如此明白且完备。

林澜说:阳气在胸中接受水谷精微之气,若发汗或攻下,致使阳气不足,邪热客居胸中,郁结不散,出现烦热、窒塞,所以适宜用本方吐除胸中之邪。

汪琥说:“胸中窒”,是指胸中有东西阻塞。攻下后不能排出,因为病邪在膈上,所以适宜用吐法。

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