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患太阳病,先进行发汗治疗,但表证没有解除,接着又用攻下之法,此时脉象仍浮,病症不会痊愈。脉浮表示病邪在表,反而使用攻下之法,所以导致病症不愈。现在脉象还是浮,由此可知病邪依然在表,应当解除表邪,病症才会痊愈,适宜用桂枝汤。

【注释】患太阳病,先发汗后表证未解,此时仍适宜用发汗之法解表,却反而用攻下之法,这是治疗方法不当。脉象浮说明病症没有痊愈,因为脉浮代表病邪在表,却用攻下之法,所以病症不愈。如今误下后尚未造成严重后果,脉象依旧浮,所以知道病邪还在表,仍然适宜用桂枝汤解除表邪,病症就会痊愈。

【集注】程应旄说:病症能否痊愈,可从脉象判断。能够痊愈的,其脉象必定不浮,表明病邪已离开体表。如果脉象浮,就知道病邪还在表,那么之前的攻下,自然是错误的,所以导致病症不愈。对于之前的失误,不必过于计较,只需依据当下情况。当下的病症,也不必过于纠结,只需依据脉象。脉象若浮,就知道病邪还在表,即便病程已久,仍然需要解除表邪,病症才会痊愈。有这样的脉象,就使用相应的药物,不能因为已经攻下,就认为桂枝汤不适用。

本来应该发汗,却反而用攻下之法,这是违背治疗原则的;如果先进行发汗治疗,就不算违背原则。本来应该先攻下,却反而发汗,这是违背原则的;如果先攻下,就不算违背原则。

【注释】确立治疗违背治疗原则病症的方法,关键在于分辨表里;而治疗表里病症,关键在于恰当运用汗法与下法。患有表里兼证的病人,应当审察汗、下的先后顺序,先后得当就是顺应病情,不得当就是违背原则。如果表证比里证更急迫,本来应该先发汗,却反而攻下,这就是违背原则;如果先发汗,然后再攻下,治疗就不算违背原则。如果里证比表证更急迫,应该先攻下,却反而发汗,这就是违背原则;如果先攻下,然后再发汗,治疗就不算违背原则。

【集注】程知说:这是说汗法与下法有先后缓急之分,不能颠倒顺序、胡乱施行。

汪琥说:治疗伤寒的方法,表证急迫就应该发汗,里证急迫就应该攻下,不能拘泥于先发汗然后攻下的顺序。汗法与下法运用得当,治疗就不算违背原则。

患太阳病,误用攻下之法后,若脉象为浮而不出现结胸症状,这表明病情将要缓解。若脉象为促,必然会出现结胸;若脉象为细数,必然会出现咽痛;若脉象为弦,必然会出现两胁拘急;若脉象为紧,头痛症状必定不会停止;若脉象为沉紧,必然会出现呕吐;若脉象为沉滑,会出现协热下利;若脉象为数滑,必然会出现下血。

【按语】原条文中“脉促”应当是“脉浮”,这样才与“不结胸为欲解”的文义连贯。“脉浮”应当是“脉促”,才与论述中结胸、胸满的含义相同。“脉紧”应当是“脉细数”,“脉细数”应当是“脉紧”,才符合论述中两条经脉原本的脉象特点。“脉浮滑”应当是“脉数滑”,浮滑是论述中白虎汤证的脉象,数滑是论述中下脓血的脉象。仔细研读各篇内容自然就能明白。

【注释】病在太阳经,误用攻下之法后,出现不同变证,这是因为每个人的脏腑之气各不相同,邪气会依据各自的趋向而发生变化,所以症状各异。误下后邪气内陷,本应出现结胸,却反而没有结胸,脉象为浮,这说明里气调和,没有受到邪气侵犯,邪气仍然在表,所以病情将要缓解。若脉象为促,这是阳热结实之邪的脉象,所以必然会出现结胸。脉象细数,是少阴经邪热的脉象,咽痛是少阴经邪热的症状;误下导致邪气内陷少阴经,应当按照少阴经病症的治法来治疗。脉象弦,是少阳经的脉象,两胁拘急是少阳经的症状;误下导致邪气内陷少阳经,应当按照少阳经病症的治法来治疗。脉象紧,是太阳经的脉象,头痛是太阳经的症状;误下后,邪气仍然在表,应当按照太阳经病症的治法来治疗。脉象沉紧,是寒邪入里的脉象,想要呕吐,是胃阳被寒邪格拒的症状,有表证时误下,邪气内陷在胃,应当按照阳明经病症的治法来治疗。脉象沉滑,是宿食的脉象,有表证时误下,邪热协同进入里而导致下利,应当按照协热下利的治法来治疗。脉象数滑,是积热的脉象,有表证时误下,邪气内陷损伤阴分、营血,导致下血,应当按照下脓血的治法来治疗。

【按语】脉促固然是阳脉,如果促而有力,为实证,就是结胸实邪的脉象表现;如果促而无力,为虚证,就是胸满虚邪的脉象表现。所以在论述中有脉促结胸,伴有头汗、轻微潮热的,用陷胸汤攻下;脉促胸满,伴有汗出、轻微恶寒的,用桂枝去芍药加附子汤温阳。通过观察脉促虚实的治法,就可以类推其他情况了。

【按语】咽痛,在少阴病中,寒症和热症都可能出现。咽干肿痛的属于热证,咽部不干不肿但疼痛的属于寒证,所以在少阴病的论述中有甘桔汤、通脉四逆汤两种治法。

【集注】方有执说:凡是太阳经的病症都属于表证。误下之后,各种变证会纷杂出现,不能用固定的一种思路去看待。

程知说:不应该攻下却攻下,各种变证多得数不胜数,说的就是这种情况。如今咽痛、胁部拘急、想要呕吐,这是寒邪入里导致的变证。头痛、热利、下血,这是风邪入里导致的变证。之所以会这样,是因为脉浮、滑、数属于阳脉,脉沉、弦、紧、细属于阴脉。

程应旄说:依据脉象来判断病症,每个都用“必”字,表明这种情况是必然的。探究其根源,都是因为太阳病误用攻下之法导致的,所以虽然有已成坏病和未成坏病的区别,但都应该用灵活的方法治疗,不能仅仅依据脉象来治疗脉象,依据症状来治疗症状。

患太阳病,两三日时,患者不能安卧,只想起身,胃脘部必然痞结,若脉象微弱,这表明原本体内就有寒邪。此时反而用攻下之法,如果下利停止,必然会形成结胸;如果下利未停,到第四日又再次下利,这就形成了协热下利。

【按语】“四日复下之”中的“之”字,应当是“利”字。上文提到下利未止,怎么会有再次攻下的道理呢?仔细研读就能明白,这必定是传抄过程中的错误。

【注释】这里所说的太阳病,指的是具有头项强痛且恶寒的症状。患病两三日出现不能安卧、只想起身的症状,说明邪气已经传至阳明经。“心下”是胃脘部位,“必结”指胃脘部位必然有痞结。如果脉象实大,是胃脘部位有热邪导致的痞结,这时应当攻下。如今脉象微弱,表明胃脘部位有寒邪导致痞结,按照治法不应当攻下,不当下却攻下,这就叫做误下。患病两三日,正常情况下应当解表,以解除太阳经和阳明经之表证,反而攻下,表热就会乘虚入里,必然会导致下利。假如下利停止,说明患者胃中充实,邪气与燥气同化,必然会形成结胸。如今下利未停,到第四日仍然下利,说明患者胃中虚弱,邪气与湿气同化,所以必然会形成协热下利。

【集注】程知说:这表明表证误下,会出现结胸和热利的变证,不可不谨慎。脉象既然微弱,就是寒邪结聚在胃脘部,按照治法应当温散。医生见到胃脘部痞结,就用攻下之法导致下利,这是错误的治疗方法。

汪琥说:患太阳病两三日,不能安卧只想起身,胃脘部热结,似乎可以攻下;然而脉象微弱,说明患者体内原本就有寒邪,怎么可以攻下呢?

患太阳病,外在的表证还没有解除,却多次使用攻下之法,于是出现协热下利;下利不止,胃脘部痞塞坚硬,这是表里证都没有解除的情况,应当用桂枝人参汤主治。

【注释】这是承接上条中脉象微弱、协热下利的内容,进一步详细说明其症状,以明确治疗方法。“外症未除”,指太阳病的症状还没有解除,却多次攻下,说明攻下不止一次。里因多次攻下而虚弱,于是表热协同入里导致下利,下利不止,这是里虚不能固摄。胃脘部痞塞坚硬,是里虚而邪气结聚。外证没有解除,即表证未解,所以用桂枝来解表。下利、胃脘部痞塞坚硬,是里因攻下而虚弱,邪气从寒而化,其脉象必然如同上文所说的微弱,所以用人参、白术、干姜、炙甘草来温里,这是在温补中同时解除表里之邪的方法。如果脉象有力,就应当采用甘草泻心汤的治法了。

【集注】喻昌说:误下导致里虚,外热乘虚而入,转变为下利不止,这是里虚不能固摄;胃脘部痞塞坚硬,是正气虚弱而邪气壅实,中间形成阻滞,痞塞不通。因为表证未除,所以用桂枝来解表。因为里虚,所以用理中汤来调和。这个方剂就是理中汤加桂枝,只是改变了名称,是治疗虚痞和下利的方法。

李中梓说:经典中说:有桂枝汤证,医生反而攻下,导致下利不止,用葛根黄芩黄连汤治疗。而这里却用桂枝人参汤。为什么用药有温凉的差异呢?因为彼处只是说攻下,此处却说多次攻下;彼处只是说下利,此处却说下利不止。综合这两条论述品味,自然可以看出虚实的区别。

程知说:表证误下,下利不止,伴有气喘和汗出的,用葛根芩连汤治疗。胃脘部痞塞坚硬的,用桂枝、人参、白术治疗。一个是救治表邪入里的实热,一个是救治表邪入里的虚寒,都是表里双解的方法。

程应旄说:协热下利,一直以来都认为是阳邪陷入下焦,果真如此,怎么能用理中汤呢?大概是不了解下利有寒症和热症两种情况。

桂枝人参汤方

桂枝(四两)、甘草(四两,炙)、白术(三两)、人参(三两)、干姜(三两)

以上五味药,加入九升水,先煮除桂枝外的四味药,煮至剩下五升,再加入桂枝继续煮,煮至剩下三升,滤去药渣,每次温服一升,白天服用两次,夜晚服用一次。

患太阳病,表现为桂枝汤证,医生反而用攻下之法,导致下利不止,脉象急促,这表明表证还没有解除,若出现气喘并且汗出的症状,应当用葛根黄芩黄连汤主治。

【注释】这是承接上一条内容,又讲述了协热下利且脉象急促的情况,以区别其治疗方法。患太阳病呈现桂枝汤证,应当用桂枝汤解肌发表,然而医生反而用攻下之法,致使下利不止,这是因为误下,使表热协同陷入体内,从而导致下利不止。如果表证未解,脉象和缓无力,即便出现下利和气喘的里证,按照治法应当用桂枝人参汤来治疗下利,或者用桂枝加杏子厚朴汤来治疗气喘。如今下利不止,脉象急促有力,汗出且气喘,虽然表证未解,但不恶寒,这说明热邪已经陷入阳明经,即便有类似桂枝汤证的表证,也应当用葛根黄芩黄连汤主治。方中以四倍剂量的葛根作为君药,黄芩、黄连、甘草作为佐药,其主要作用是解除阳明经的肌表之邪,同时清除胃中的里热,这是在清解之中兼顾解除表里之邪的方法。如果脉象沉迟,或者脉象微弱,那就表明里寒且虚,又应当用理中汤加桂枝来治疗。由此可见,上一条所说的协热下利、下利不止、胃脘部痞塞坚硬、表里不解的情况,脉象若不微弱,必然是沉迟的。

【按语】协热下利有两种证型,依据脉象的阴阳来分辨虚实,从而确定主治方剂,固然是恰当的。然而,还不可不分辨下利粪便的性状,如是否粘秽或大便泄泻,清稀如水,状如鸭屎之证,小便颜色是白还是赤,以及脉象有力还是无力。

【集注】成无己说:病症中有汗出且气喘的情况,这里说的是自汗出并且气喘,是邪气在体表过盛所导致。而“喘而汗出”,说的是因为气喘而汗出,这是里热内盛、气机上逆所导致,所以用葛根黄芩黄连汤,以疏散表邪、清除里热。

方有执说:下利症状与上一条相同。但上一条用理中汤,是因为胃脘部痞塞坚硬、脉象微弱,属于寒证。这里用黄芩、黄连,是因为气喘、汗出、脉象急促,属于热证。

喻昌说:太阳病原本没有攻下之法,应当用桂枝汤解表,医生反而用攻下之法,那么在太阳经的邪热,还没有传至阳明经的表,就已经进入阳明经的里。所以脉象急促,汗向外泄,热向上冲就导致气喘,向下冲就导致泄泻。因此舍弃桂枝汤而用葛根,专门主治阳明经的表证,加黄芩、黄连以清除里热,这样不用专门治疗气喘,气喘就能停止,不用专门治疗下利,下利就能止住。这又是太阳经与阳明经表里双解的变通治法。

汪琥说:误下使肠胃虚弱,被热邪所乘,于是下利不止,这并非肠胃真正虚弱的病症,而是胃中有邪热,向下传到肠道从而导致泄泻。脉象急促,指的是脉象数而时有一止,然后又恢复跳动,这是阳热独盛的脉象。脉象急促显示有阳热,可知表证未解,这里的表证是阳明经病症,并非仍然是太阳经桂枝汤证的表证。气喘并且汗出,也是阳明胃腑里热内盛、气机上逆所导致,并非太阳经风邪壅滞导致的气喘,也不是桂枝汤证汗出的症状。所以应当解除阳明经表邪,清除胃腑里热。

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