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《内经》说:各种痉病出现颈项强直的症状,大多与湿邪有关。又说:各种突然出现的身体强直症状,大多与风邪有关。有论述说:太阳经病症,发汗太过,因而导致痉病。实际上,六气(风、寒、暑、湿、燥、火)都足以引发痉病,并非仅仅与湿邪有关。六经都可能出现痉病的症状,也并非仅仅局限于太阳经。大致来说,身体后侧属于太阳经所主,凡是出现头项强急、项背拘紧不舒、脊柱强硬反张、腰部疼痛如同折断、大腿不能弯曲、小腿肚僵硬如结等症状,都属于太阳经的痉病。身体前侧属于阳明经所主,出现头面摇动、牙关紧闭、上下齿相磨、缺盆部位牵引作痛、脚部拘挛急迫等症状,都属于阳明经的痉病。身体侧面属于少阳经所主,出现口眼歪斜、手足相互牵引、两胁拘急不舒、半身不能活动等症状,都属于少阳经的痉病。至于腹部拘急,因吐泻之后而出现四肢挛急的,未尝不是太阴经的痉病。恶寒蜷缩而卧,以臀部代替脚跟,以脊柱代替头部,低头而不能后仰的,未尝不是少阴经的痉病。睾丸上缩,宗筋向下牵引,少腹里急,阴部拘挛,膝胫部拘急的,未尝不是厥阴经的痉病。大体而言,痉病是以症状命名,而痉病是因为筋脉拘急,所以凡是六经筋脉出现病症,都可以用痉病来称呼。那些因感受风寒而致痉病的,必定会发热恶寒且无汗,脉象浮紧,症状表现为身体强直、牙关紧闭,这就是《内经》所说的“各种病症出现强直症状,大多与风邪有关”。其发病态势强劲急迫,所以叫做刚痉。那些因感受风湿而致痉病的,发热汗出,不恶寒,脉象浮缓,症状表现为颈项强急、拘紧不舒,但身体并非强直,这就是《内经》所说的“各种痉病出现颈项强直的症状,大多与湿邪有关”。其发病态势濡弱,所以叫做柔痉。至于因为误用发汗之法导致阳气亡失,津液枯竭无法滋养筋脉而引发痉病的,就是本论所说的“太阳经病症,发汗太多而导致痉病”,这又不是因为湿邪或风邪,而是因为燥邪。痉病刚开始的时候,本来并非原发性疾病,大多夹杂在其他疾病之中,比如妇人失血过多,跌打损伤导致破伤,都能引发痉病。现在看到患这种病的人,都一概认为是风邪所致,这实在不是准确的论断。学习者应当在病症中仔细审察是风寒湿燥哪种邪气,以及内外虚实的病因,分别进行治疗,这样才不致失误,千万不要一概认为是风邪。

伤寒所导致的太阳经病症中,痉病、湿病、暍病这三种,应当另外进行论述,因为它们与伤寒的症状相似,所以在此一并提及。

【按语】“伤寒所致”这四个字,实在没有什么意义,属于衍文(多余的文字)。

【注释】伤寒,只是太阳经中的一种病症,并非说太阳经只会患伤寒这一种病。因为六气作为外感邪气,人体受到侵袭时,没有不从太阳经体表侵入的。痉病,是由风邪引发。湿病,是由湿邪引发。暍病,是由暑邪引发。风寒暑湿这些病症,固然都归属于太阳经的范畴,然而痉病、湿病、暍病这三种,虽然与伤寒的症状相似,但它们发病传变的情况不同,所以说应当另外进行论述。

【集注】方有执说:痉病、湿病、暍病这三种,都是风寒引发的变症。既然已经成为变症,就应当另外立论。然而它们是从风寒变化而来,原本属于太阳经范畴,又容易与风寒之病产生疑似混淆,所以必须一并进行辨明论述。

病人身体发热但足部寒冷,颈项强急,恶寒,有时头部发热、面部发红,眼睛脉络发红,只是头面部摇动,突然牙关紧闭,背部反张,这就是痉病。

【注释】病人身体发热、恶寒,这是太阳经的症状。颈项强急,面部发红、眼睛发红,这是阳明经的症状。头部发热是阳气郁积在上部,足部寒冷是阴气凝聚在下部。太阳经的经脉,沿着背部上行至头部;阳明经的筋脉,向上挟于口部。风寒之邪侵犯这两条经脉,就会出现头摇、口噤、反张、拘强等症状,所以叫做痉病。

【集注】方有执说:这是就痉病所具备的症状而言,身体发热、头部发热,面部发红、眼睛脉络发红,是阳邪在阳经发作。足部寒冷,是阴邪在阴经逆行。只是头面部摇动,是风邪在阳经运行且向上扰动。“卒”,就是忽然的意思。“噤”,是因寒而口闭,意思是忽然唇口紧闭,噤急而饮食无法通过。背部反张,是因为太阳经的经脉挟于背部,寒邪侵袭则筋脉拘急挛缩,热邪侵袭则筋脉弛缓纵伸。然而刚痉、柔痉这两种痉病,各自表现出症状的一个方面,只有风寒之邪同时侵袭而导致发病的,才会具备所有这些症状。

郑重光说:这是总论痉病涉及的经俞都发生病变,气血同时受伤,从而出现强急反张的症状。因为风湿之邪同时存在,所以这是痉病的全面症状。

患有太阳经病症,出现发热,脉象沉而且细的,叫做痉病。

【注释】太阳经病症发热时,脉象应当是浮大的。如果脉象是沉细的,说明还兼有少阴经的病症。现在发热且脉象沉细,却称做痉病,这是为什么呢?因为已经表现出痉病的症状,又出现沉细的脉象,就不能再用太阳经或少阴经伤寒的脉象来命名,而应当称为太阳经风湿痉病的脉象。由于风邪郁积在阳分,所以出现发热症状。湿邪凝聚在阴分,所以脉象沉细。这是承接上一条关于痉病出现沉细脉象的含义,并不是说只要太阳经病症发热、脉象沉细,就称做痉病。

【集注】方有执说:发热,表明太阳经的病症还未消除。脉沉,代表寒邪。脉细,代表湿邪。

程知说:脉象沉细,按照治疗原则应该救治里证,但痉病又是燥热的病症,所以《金匮要略》认为这种情况难治。意思是不能轻易等同于太阳经发热而脉象反而沉的情况。

张璐说:发热时,脉象应当是浮数的,现在反而沉细,可知风邪被湿气附着,所以身体虽然发热,但脉象不能呈现浮数,这是阳证出现阴脉,所以《金匮要略》指出这种情况难治。

程应旄说:痉病的症状有与其他病症相同的,也有独特的,本来就是依据其独特之处来命名。然而在太阳经的脉象上,痉病更是有独特而不同的表现,结合头面摇动、牙关紧闭、背部反张的症状,以及沉细的脉象,即使有太阳经发热等症状,也不会与伤寒混淆,这样才可以确定叫做痉病。

患有太阳经病症,发热无汗,反恶寒的,叫做刚痉。患有太阳经病症,发热汗出,不恶寒的,叫做柔痉。

【按语】“反恶寒”中的“反”字,是多余的文字。刚痉的症状本来就应该恶寒,不是“反”的意思。

【注释】痉病既然属于太阳经的病症,就应当按照太阳经的虚实证型来区分。所以说:太阳经病症,发热无汗、恶寒,属于实邪致病,叫做刚痉;发热汗出、不恶寒,属于虚邪致病,叫做柔痉。这是详细说明上两条关于痉病虚实的内容,并不是说只要太阳经病症出现发热无汗恶寒、汗出不恶寒,就称做刚痉、柔痉的病症。

【集注】程知说:太阳经病症,发热、无汗、恶寒,是伤寒;发热、汗出、恶风,是伤风;发热、汗出、不恶寒,是温热病。因为出现颈项强急,甚至背部反张的症状,所以不称做风寒病或温热病,而称做痉病。

张璐说:《金匮要略》中说:太阳经病症,无汗而且小便反而减少,气上冲胸,牙关紧闭不能言语,将要发作刚痉,用葛根汤主治。这就是阐明本条的意思,并补充其治疗方法。无汗且小便少,是因为太阳、阳明两条经脉的热邪,聚集在胸中,损伤了肺的清肃之气,导致内外不能通畅。又说:太阳经病症,各种症状具备,身体强直、拘急不舒,然而脉象反而沉迟,这就是痉病,用栝楼桂枝汤主治。这也是阐明本条的意思,并补充其治疗方法。各种症状具备,那么发热汗出等症状,《金匮要略》已经详细说明,就不必赘述了。

患太阳病,表现为项背拘紧不舒,无汗且怕风,应当用葛根汤进行治疗。

【注释】这里省略了其他症状和脉象,仅列举了痉病中颈项强急这一症状,来表明其治疗方法。太阳经的经脉,下行经过颈项,沿着肩部,挟于脊柱两侧;阳明经的经脉,循行经过喉咙,进入缺盆,贯穿横膈,向下至乳房内侧边缘。太阳经主人体后侧,前方与阳明经会合;阳明经主人体前侧,后方与太阳经会合。如今邪气壅滞在这两条经脉之中,所以出现拘紧不舒、难以屈伸的样子。一般太阳经病症的强急,不过是颈项强急;而这里痉病的强急,是俯仰受限,颈项连同胸背都拘紧强急。所以说“项背强几几”。无汗且怕风,这属于实邪致病,适宜用葛根汤来发汗解表。葛根汤就是在桂枝汤的基础上加上麻黄和葛根,能同时解除太阳经和阳明经的邪气。

【集注】方有执说:“几几”,就如同短羽毛的鸟,行动时伸长脖子,呈现出“几几”的样子。这是用来形容病人颈项都患病,俯仰不能自如的样子。

出现太阳病,表现为项背拘紧不舒,反而有汗出且怕风的症状,应当用桂枝加葛根汤进行治疗。

【注释】出现太阳病,表现为项背拘紧不舒,无汗且怕风,这属于实邪致病。现在反而出现汗出且怕风的症状,这属于虚邪致病,适宜用桂枝加葛根汤,既能解除太阳经的风邪,又能使阳明经的汗液透出。

【集注】汪琥说:患太阳病,项背已经出现强急的症状,又呈现出“几几”然,颈部不能舒展,颈部的经脉属于阳明经,项背与颈部都“几几”然,这种情况本应无汗,现在反而汗出怕风。按照仲景的治法:太阳病,汗出怕风的,用桂枝汤治疗。现在因为出现“几几”然的症状,所以在桂枝汤中加入葛根,以兼祛阳明经的风邪。

桂枝加葛根汤方:

在桂枝汤方中,加入葛根三两,其余依照桂枝汤的煎服方法。

患太阳病,如果发汗太过,会因此导致痉病。

【注释】以上所论述的痉病,都是因外感风、寒、湿邪气而致病。如果患太阳病时发汗过多,津液大量流失,体表卫气不固,风邪乘虚侵入,从而引发痉病,这是由于体内正气虚弱所导致的,不能按照柔痉或刚痉的常规来论治,适宜用桂枝加附子汤,以固护体表、驱散风邪作为主要治疗方法。由此推论,凡是患病后出汗过多,或者新产后失血过多,而引发这种痉病症状的,都与此类似。

【集注】程应旄说:仅从这一点来推断,就可以知道这种病症多因津液和血液流失而得,因正气虚弱而导致寒邪内生,因正气虚弱而导致燥邪内生的情况也不少见。因为人体的阳气,柔和时能够滋养筋脉,发汗太多,就会损耗阳气,进而损伤经脉中的血液。

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