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病人身体高热,却反而想要添加衣物,这是热在体表,寒在骨髓;身体寒冷,却反而不想靠近衣物,这是寒在体表,热在骨髓。

【注释】身体部位为表,脏腑为里,这是按照内外来区分表里。皮肤为表,骨髓为里;六腑为表,五脏为里,这是按照身体部位的深浅、脏腑的阴阳属性来区分表里。“病人”,指已经患病的人。“身大热”,是说全身内外都发热,这是三阳经的病症表现。反而想要靠近衣物,这是假热,热虽然在皮肤浅表之处,但真正的寒实则在骨髓深处,这是阴寒极盛导致的类似阳证的情况。“身大寒”,是说全身内外都寒冷,这是三阴经的病症表现。反而不想靠近衣物,这是假寒,寒虽然在皮肤浅表之处,但真正的热实则在骨髓深处,这是阳热极盛导致的类似阴证的情况。

【按语】这是通过病人的喜好和欲望,来推测其寒热的真假,从而确定阴阳病症。应当与少阴病、厥阴病论述中表热里寒、里热表寒、脉象滑而手足厥冷、恶寒却不想靠近衣物、口燥咽干等条文相互参照学习。

【集注】成无己说:皮肤代表浅的部位,骨髓代表深的部位;皮肤代表外在,骨髓代表内在。身体发热却想要靠近衣物,是表热里寒;身体寒冷却不想靠近衣物,是表寒里热。大致来说,表热里寒,脉象必定沉迟;里热表寒,脉象必定滑数,必须仔细辨别。

郑重光说:皮肤,是骨髓之外相对浮浅的部位;骨髓,是皮肤之内相对深沉的部位。想要靠近衣物,是借助外在的温暖来抵御内在的寒冷,这是真正的寒症;身体接触衣物就感到不适,不在于衣物的厚薄,这是假寒症。不观察病人的喜好和欲望,怎么能推测出真寒、真热从而确定疾病的标本呢?

少阴病,出现下利,粪便清稀夹杂未消化的谷物,里有寒邪而体表有热,手足厥冷,脉象微弱几乎摸不到,身体反而不怕冷,病人面色发红,或者伴有腹痛,或者干呕,或者咽痛,或者下利停止但脉象仍不出现,这种情况用通脉四逆汤治疗。

【注释】少阴经对应肾,肾的卦象类似坎卦。一阳陷于二阴之中,如果二阴过盛,那么一阳必定衰弱,阴邪就得以侵入体内,孤阳因此而向外浮越。下利清谷,手足厥冷,脉象微弱几乎摸不到,这是里阴极其强盛的表现。身体反而不怕冷,面色反而发红,体表反而发热,这是阳气被格拒于外。所以即便有腹痛、干呕、咽痛等症状,也应当仿照白通汤的方法,在四逆汤中加入葱白,以消除阴寒,恢复阳气。

【集注】程应旄说:热因寒邪格拒,无论腹痛、干呕、咽痛,都是下利过程中阳气被格拒的症状,即使下利停止,但脉象仍然像之前那样微弱欲绝不出现,也不能认为里寒已经消退,就随意治疗其外在的热象。必须遵循四逆汤的用药原则,在下部消除阴寒之邪,只需加入葱白,在下焦宣通阳气,使阳气通畅,脉象也就会出现,这才是真正的痊愈。

林澜说:“格”,就是拒格的意思。也叫做“隔阳”,即阴阳相互隔离。又叫做“戴阳”,阳气浮越于上,如同戴在头上。真寒之邪进入体内,阴气没有不旺盛的,然而其严重程度,不过是阳气越微弱,阴气就越旺盛罢了!

通脉四逆汤方

甘草(炙,二两)、干姜(三两,体质强壮的人可用四两)、附子(生用,去皮,切成八片,大的一枚)。

将以上三味药,加入三升水,煮取一升二合,去掉药渣,分两次温服,服药后脉象随即出现的,病就会痊愈。

面色发红的,加葱白九根。

腹中疼痛的,去掉葱白,加芍药二两。

呕吐的,加生姜二两。

咽痛的,去掉芍药,加桔梗一两。

下利停止但脉象不出的,去掉桔梗,加人参二两。

病症都与方剂的适应证相符的,才服用此药。

【方解】在《伤寒论》中,扶助阳气、抑制阴寒的方剂,若中焦有寒,阳气微弱不能向外通达,以四逆汤为主方;若内外都寒,阳气虚弱严重,以附子为主药;若阴寒在下焦强盛,将阳气格拒于上,以白通汤为主方;若阴寒在体内强盛,将阳气格拒于外,以通脉四逆汤为主方。由此可知,四逆汤是推动阳气运行的,附子是温补阳气的,白通汤是宣通上下阳气的,通脉四逆汤是通达内外阳气的。现在脉象微弱欲绝,里寒外热,这是肾中阴寒强盛,将阳气格拒于外,所以用通脉四逆汤主治。加倍使用干姜,加入甘草,辅助附子,改名为通脉四逆汤,是因为它能够极大地强壮元阳,主持内外,使外越的阳气回归体内。此时人体的阴阳之气已经分离,死亡就在顷刻之间,如果以药性柔缓的甘草为君药,怎么能迅速召回外越的阳气呢,所以改用干姜。然而必须加入与干姜等量的甘草,是担心阳气涣散之余,干姜、附子的药力过猛,不能安养元气,这就是所谓有节制的用药方法。如果面色发红,加葱白以通格拒于上的阳气。腹痛的,加芍药以调和在里的阴气。呕吐的,加生姜以止呕。咽痛的,加桔梗以利咽。下利停止但脉象不出、气短的,都加倍使用人参,以生发元气,恢复脉象。

少阴病,出现呕吐、下利,手足不出现逆冷,反而发热的,不会死亡。如果脉象摸不到,可艾灸少阴经穴位七壮。

【注释】少阴病出现呕吐、下利,按照常理应当手足逆冷,现在手足不逆冷,反而发热,这表明阳气尚未衰弱,所以说不会死亡。如果脉象摸不到,即便有体表发热的症状,也恐怕是假热,必须防备阳气虚脱,应当赶紧艾灸少阴经穴位,迅速使阳气通畅,那么脉象就可能恢复。

【集注】程知说:前一条用通脉四逆汤治疗的情况,是里寒外热,手足逆冷,而且脉象摸不到。这一条使用艾灸的方法,是里寒外热,手足不逆冷,但脉象摸不到。少阴经的动脉,在足内踝处。

喻昌说:前一条出现背恶寒的症状,艾灸之后使用附子汤,是因为阴寒在体内凝聚,不是一次艾灸就能战胜的。这一条手足反而发热,只是阴在体内、阳在体表,所以只需艾灸本经穴位,引导阳气向内入里,不必再使用温热药物。

汪琥说:经典记载,肾经的原穴出于太溪,艾灸少阴经七壮,应当艾灸太溪穴。该穴位在足内踝后、跟骨动脉的凹陷处。

少阴病,出现呕吐、下利,手足逆冷,烦躁得想要寻死,用吴茱萸汤治疗。

【注释】虽然称作少阴病,却用治疗厥阴病的药物,这是因为少阴经与厥阴经经常同时发病,症状相似但病情本质不同,治疗方法也有区别。少阴经有呕吐、下利的症状,厥阴经也有呕吐、下利;少阴经有手足厥逆,厥阴经也有手足厥逆;少阴经有烦躁,厥阴经也有烦躁,这是合病时症状相同的情况。然而,少阴经的厥逆有轻有重,厥阴经的厥逆有寒厥与热厥之分;少阴经的烦躁多表现为躁扰不宁,厥阴经的烦躁多表现为心中烦闷。大概少阴经的病症,多是阴寒太盛将阳气格拒于外,所以用四逆汤中的干姜、附子,驱逐阴寒以恢复阳气;厥阴经的病症,多是阴寒太盛郁遏阳气,所以用吴茱萸的辛烈之性,迅速驱散阴寒以通阳气,这就是病情本质不同而治疗方法有别的原因。现在呕吐但没有吐出蛔虫,手足厥冷,所以以少阴病来命名。大概厥冷不超过肘膝关节,且多烦闷而躁扰得想要寻死,所以属于厥阴病的主治范畴。因此不用四逆汤,而用吴茱萸汤。

【集注】程知说:呕吐、下利,表明阴邪在体内,向上侵犯脾胃;手足厥冷,是阳气不能温煦四肢;烦躁不安,是阴寒极盛,导致阳气暴露、扰动不宁,病情到了这种程度,几乎十分危险。如果不用吴茱萸的辛温之性,就无法降逆上冲的阴气;如果不用人参、生姜、大枣的甘温之性,就无法培补中焦脾胃以制约肾中寒邪。躁烦与烦躁也有区别,躁是阴躁,烦是阳烦。躁烦,是说从躁扰进而烦闷,表明阴邪已经向外逼迫;烦躁,是说从烦闷进而躁扰,表明阳气还在与阴邪抗争。其中轻重、深浅的区别,学习者应当详细审察。

程应旄说:温法原本是为阴寒病症而设,所以真寒证大多伴有假热症状,凡是阴盛格阳、阴证似阳等情况,都是少阴病容易迷惑人的地方,必须从假象中找出真象,才不会被其牵制。比如呕吐、下利且出现厥冷,这是胃阳衰弱而肾中阴寒之气并入脾胃。谁不知道这是寒证呢,然而反而出现烦躁得想要寻死的症状来迷惑人,这都是阳气被阴寒之气拒阻而无处容身,所以才出现这种表现。吴茱萸汤借助木气(肝属木)来增强火势(心属火,火生土),从而使脾胃得到温煦,肾中寒水之气得以退却。

吴茱萸汤方

吴茱萸(一升) 人参(三两) 生姜(一两) 大枣(十二枚)

以上四味药,加入七升水,煎煮至剩下二升药液,每次温服七合,一天服用三次。

【集解】罗天益说:仲景的治疗方法,对于少阴病注重稳固元阳,对于厥阴病则注重稳固生气。厥阴属肝木,虽然处于两阴交尽的位置,但一阳的真气实际上从其中生发。一旦这种生气虚弱,那么三阴的浊气就会直接向上逼迫中焦和上焦,不仅厥阴经本身的各种症状都会出现,还会使阳明经的健运功能失职,进而导致少阴经的真阳浮露,出现呕吐、下利、手足厥逆、烦躁得想要寻死、进食就想呕吐等种种病症。吴茱萸禀受东方震卦之气,味辛苦,性大热,能够疏达木气的郁结,直接进入厥阴经,降泄阴寒强盛的浊气,所以用它作为君药;人参秉持中和的正气,味甘性温,具有大补的功效,能够接续先天真气,挽回生命,提升将要垂绝的生气,所以用它作为臣药;再佐以生姜和大枣,调和胃气并使药力通达四肢。这样就如同与震卦的神灵协同发挥作用,使木气和土气互不伤害,一阳的奇妙作用得以形成,而三阴之间,就都充满了生生不息的阳气。这样的话,各种病症还有不消退的吗?

方有执说:呕吐会损伤阳气,下利会损耗阴气。手足厥冷是因为阴气受损而逆乱,烦躁是因为阳气受伤而紊乱。吴茱萸味辛性温,能够散寒暖胃并止呕;人参味甘性温,能够补益阳气、固护根本并补中焦;大枣有助于调养脾胃;生姜是治疗呕吐的圣药。所以这四味药,是温中降逆所必需的。

少阴病,出现呕吐、下利、躁扰烦闷,四肢逆冷的,是死症。

【注释】这一条承接上一条,相互阐明其含义,以区别疾病可治与不可治的情况。这一条的呕吐、下利、烦躁、厥逆等症状,都与上一条相同,但上一条用吴茱萸汤治疗,这一条却说为死症不可治,这是为什么呢?大概因为少阴经的烦躁,多是躁扰而少烦闷,躁扰属于阴象;厥阴经的烦躁,多是烦闷而少躁扰,烦闷属于阳象。厥阴经的手足厥冷,不超过肘膝关节,说明微弱的阳气尚未断绝,所以可治;少阴经的四肢逆冷,不能恢复温暖,表明只有阴寒而阳气不能运化,所以说是死症。

【集注】程应旄说:从呕吐、下利进而发展到躁扰烦闷,可知阴阳已经分离脱失而出现扰乱。再加上四肢逆冷,说明阳气已经断绝,不死还会怎样呢?如果早知道温中散寒,怎么会到这种地步呢?

张璐说:这一条与上一条没有不同,为什么上一条可治,而这一条不可治呢?必定是已经使用了温中散寒的方法但没有治愈,反而加重了躁扰烦闷,所以才判断为死症。

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