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如果出汗并伴有谵语,是因为胃中有燥屎。这是由于风邪侵袭,需要攻下时,要等邪气过了阳明经阶段,才可以使用攻下之法。如果攻下太早,就会导致语言错乱,这是因为表虚里实的缘故。待合适时机攻下,病症就会痊愈,适宜用大承气汤治疗。

【注释】患者出汗且谵语,是因为胃中原本就有燥屎,这是太阳经风邪传变而来。攻下之法必须等到太阳经的邪气,已经越过阳明经,进入阳明腑时,方可使用。若攻下过早,里热还未完全凝结,不但热邪不能除尽,还会使正气虚弱,热邪乘虚向上扰乱心神,从而导致语言错乱。这种表虚汗出、里实谵语的情况,必须等待邪气过经入腑后再攻下,病症才会痊愈,适宜用大承气汤。

【集注】方有执说:“过经”,是说宁可等待一段时间,并非一定要等到十三日之后。

程知说:这是说谵语时攻下不可过早。已经出汗且谵语,那么胃中必定有燥屎,这属于风邪致病。风为阳邪,阳邪入里就会导致谵语。但必须六七天后才可以攻下,攻下太早,风邪在表还未解除,就全部入里,里邪变得燥实,语言会更加混乱。

阳明病,出现谵语、潮热,却反而不能进食,胃中必定有五六枚燥屎。如果能进食,只是大便干结而已。(此句调整后逻辑为:阳明病,出现谵语、潮热,却反而不能进食,胃中必定有五六枚燥屎,此时适宜用大承气汤攻下。如果能进食,只是大便干结,不应使用大承气汤攻下。)

【按语】“宜大承气汤下之”这句话,应该在“必有燥屎五六枚”之后,才符合应当使用大承气汤攻下的意思。如果只是大便干结就用大承气汤攻下,就完全违背了仲景顾虑误下、谨慎攻下的宗旨。

【注释】阳明病患者出现谵语、潮热,却不能进食,可知胃中燥屎已经结实,适宜用大承气汤攻下。如果能进食,可知胃气即将调和,只是大便干结罢了,此时应当采用导便之法,不可攻下。

【集注】张璐说:这是通过能否进食来辨别燥结的轻重程度。潮热、谵语都是胃中热盛所导致的,胃热通常能消化谷物,现在反而不能进食,这必然是热邪损伤了胃中津液,使气化功能不能下行,燥屎上逆攻胃的缘故,适宜用大承气汤,迅速祛除亢盛至极的阳热,以挽救即将衰竭的阴液。如果能进食,说明胃中气化功能正常,热邪不盛,津液没有受到太大损伤,虽然大便干结,但不久后会自行排出,不必用药,否则反而会损伤胃气。

出现腹泻并伴有谵语的情况,表明体内有燥屎,适宜用小承气汤治疗。

【注释】腹泻通常意味着里气虚弱,而谵语则表明里有实邪。如果脉象滑大,且伴有里急的症状,就可知体内必定有宿食积滞。所腹泻之物,必然浓稠黏腻且气味臭秽,这表明是热邪与宿食相互结合导致的,由此可以判断体内有燥屎,适宜用小承气汤攻下。由此推论可知,判断是否有燥屎,不在于大便干结与否,而在于是否有里急的症状,以及大便是否臭秽。

【集注】汪琥说:腹泻是肠胃的疾病。如果同时出现谵语,就是胃家实症,与厥阴经无关,这是因为肠中有燥屎不能排出。适宜用小承气汤治疗,是因为这种情况属于半为下利、半为结滞,只需缓缓攻下即可。又有人问:既然已经腹泻,那么热气得以向下排泄,怎么还会导致谵语且有燥屎呢?回答是:这属于阳明腑实大热的病症,胃中的糟粕被邪气壅滞,留积在体内,那些尚未干结的,有时能够排出,而已经干结的,始终无法排出,所以燥屎是导致腹泻的根源。燥屎不能排出,邪热就会向上侵扰心神,从而出现谵语。总之,对于这种病症,必须用手按压脐腹部,若感到坚硬疼痛,才是体内有燥屎的征象。

出现直视且谵语的症状,如果伴有气喘胀满,预示着死亡;若伴有腹泻,同样预示着死亡。

【注释】上一条提到腹泻并谵语的情况是可治的,而本条说腹泻且谵语的患者预示死亡。要知道,谵语并非死于腹泻,而是死于直视。直视,是因为精气不能贯注于眼睛;谵语,是因为神志不能守持于心,这已经属于凶险的证候。再加上气喘胀满,这是阳气向上脱失的表现,所以说预示着死亡。伴有腹泻,是阴气向下脱失的表现,所以也说预示着死亡。

【集注】方有执说:直视,是因为精气不能滋养眼睛;谵语,是因为神志不能主宰心神。气喘表明阳气在上部争扰,腹泻表明阴气在下部争扰,胃属中焦土,阴阳在上下争夺,而中焦之气不能守持,所以没有办法治疗,都预示着死亡。

发汗过多,如果又再次发汗,就会导致阳气耗损,出现神志不清,胡言乱语。此时若脉象短,预示死亡;若脉象平和,还有生机。

【注释】患太阳病,发汗过多而病仍不解,又再次发汗,导致阳气与津液都大量耗损,热邪趁着体内燥热传入阳明经,从而引发谵语。谵语,是胃中有热、阳气亢盛的表现。脉象短,是正气虚弱、阴气不足的象征。阳热之病出现阴寒之脉象,表明阴气胜过阳气,所以预示死亡。如果脉象不短,说明阴阳之气能够自行调和,所以还有生机。

【集注】喻昌说:有的方注认为这是太阳经条文的脱漏,却不知太阳经病一般不会出现谵语,一定要经过较长时间且病邪兼及阳明经、少阳经时,才会出现谵语。所以这里说的是太阳经刚得病时,发汗过多,等到病邪传至阳明经时,又再次发汗,因而出现阳气耗损导致谵语的一种病症。阳气耗损的人,体内仅存阴气,所以神魂不定,出现幻觉幻听,这与热邪侵扰心神的症状不同。脉象短表明阴阳不能相互依附,脉象平和表明阴阳尚未分离,患者的生死就根据脉象来判断。

汪琥说:出现谵语的患者,脉象应当是大而实或者洪大滑利,这就是脉象平和。所谓平和,是说脉象与病症相符,病症即使严重也不会危及生命。如果谵语时脉象短,表明邪热炽盛而正气衰弱,这属于阳证出现阴脉的情况,此时没有有效的治疗方法。

发汗过多,导致阳气耗损而出现谵语的,不可攻下,可给予柴胡桂枝汤调和营卫,使津液通畅后,病症会自行痊愈。

【注释】这一条又承接上一条,给出相应的治疗方法。一般来说,谵语属于阳明热盛、内有实邪,是可以攻下的病症。但如果是因为发汗过多,大量耗损气液而出现谵语,这是津液干枯导致燥热的谵语,并非热邪炽盛、内有实邪的谵语,所以不可攻下。若里有热,适宜用白虎加人参汤。若表证未解,就用柴胡桂枝汤调和营卫,使津液通畅后,病症自然会痊愈。

【按语】发汗过多,阳气耗损致谵语,因为没有大便干结、腹部胀满疼痛的症状,所以不可攻下;又因为没有身体寒冷、出汗且恶寒的症状,所以不可用温法。由此可知,因发太阳经汗过多导致谵语的,必定没有发热、出汗且恶寒的症状。因发阳明经汗过多导致谵语的,必定有潮热、怕热、不大便的症状。而这里是发少阳经汗过多导致谵语,也就是医论中所说的少阳经不可发汗,发汗就会谵语。然而,除了小柴胡汤没有别的合适治法,但只用柴胡,又担心其升散之力过强,不适合阳气耗损的情况,所以合用桂枝汤来调和营卫,使津液通畅,病症自然会痊愈。

阳明中风,脉象弦、浮、大,伴有气短,腹部胀满,胁下及心口疼痛,长时间按压,感觉气不通畅,鼻干,无汗,嗜睡,全身及眼睛都发黄,小便困难,有潮热,时常呃逆,耳前后肿胀,针刺后症状稍有减轻,但表证仍未解。病过十日,脉象仍为弦(此处“浮”据按语应为“弦”),可给予小柴胡汤。若脉象仅浮,没有其他症状,可给予麻黄汤。如果出现无尿,腹部胀满且呃逆加重的情况,就难以治疗了。

【按语】“续浮”的“浮”字,应当是“弦”字,这样才与上下文义相符,也才可以用小柴胡汤。如果两个都是“浮”字,那么上文提到的浮脉,既然适宜用小柴胡汤,下文提到的浮脉,又怎么能用麻黄汤呢?

【注释】风邪侵袭阳明经,太阳经病症还未解除,脉象应当是浮缓。现在脉象弦、浮、大,弦是少阳经的脉象,浮是太阳经的脉象,大是阳明经的脉象,脉象既然同时出现,病症也会相应兼杂。腹部胀满,是太阳经与阳明经合病的症状;胁下及心口疼痛,长时间按压气不通畅,是少阳经的症状;鼻干,是阳明经的症状;无汗,是太阳经的症状;嗜睡,看似少阴经的症状;全身及眼睛发黄,类似太阴经的症状;小便困难,是太阳腑的症状;潮热,是阳明里证;呃逆,是胃气衰败的症状;耳前后肿胀,是少阳经的症状;气短,是正气虚弱的症状。凡是仲景书中有病症描述却没有给出具体方剂的条文,大多是这种阴阳错杂、表里混淆的病症,只是教导医者等待病情发展的趋势,抓住时机进行治疗。所以先用针刺之法,使症状稍有减轻,如果表证仍未解,就已经形成危险的证候。如果过了十日,脉象仍然是弦而不是浮,那么邪气的发展趋势已偏向少阳经,可给予小柴胡汤和解,使阳明经的邪气通过少阳经而解除。如果脉象仅浮而不大,且没有其他症状,那么邪气的发展趋势已偏向太阳经,应当用麻黄汤发汗,使阳明经的邪气通过太阳经而解除。如果已经过了十多天,病情没有减轻,又没有发展成阳明腑实,反而出现无尿、腹部胀满、呃逆加重等逆症,即使有一两个可以攻下的症状,由于胃气已经衰败,也难以治疗了。

【集注】程知说:这一条全是表证未解,又没有汗出、口渴的症状,所以不能用白虎汤。虽然有潮热,但没有腹部坚硬胀满、谵语、持续出汗的症状,所以不能用承气汤。不如等待正气自行恢复,还可以逐渐引导邪气从体表解除。

程应旄说:这一条病症以“不得汗”三个字为主,所以在柴胡汤和麻黄汤之间斟酌选用,以疏通长期闭郁的邪气,总之是要达到出汗的目的。

脉象浮且芤,浮脉主阳,芤脉主阴,浮脉与芤脉并见,表明胃气产生邪热,这种情况下体内阳气(此处指阳气所依附的津液)将会枯竭。

【注释】脉象呈现浮且芤,浮脉代表阳气偏盛,芤脉代表阴血亏虚。阳气偏盛会引起发热,阴血亏虚会导致出汗,二者相互作用,会使胃气所生邪热更加亢盛,胃中的津液很快就会耗竭。这里所说的“其阳则绝”,意思是阳气所依附的津液耗竭,阳气也随之消亡。

【集注】方有执说:浮脉意味着气向上运行,所以属阳;芤脉表示血在内受损,所以属阴。胃中产生邪热,是因为阴血不足以调和阳气,津液干涸而形成燥热。

张璐说:这是说脾约证(一种肠胃津液不足,大便秘结的病症)应当攻下却未攻下,脉象就会从浮涩转变为浮芤,此时津液枯竭,攻下就更加困难了。“其阳则绝”,也就是阳气在体内枯竭,与亡失津液是相互阐释的说法。

赵良说:胃中阳热极度亢盛,脾脏没有足够的阴气来调和,孤阳无阴与之匹配,阳气就会不断燔灼,直至津液枯竭阳气消亡才会停止。

沈明宗说:这是辨别阳明病津液枯竭的脉象。浮脉表明邪气强盛,芤脉表明阴血亏虚,阳邪强盛而阴血亏虚,即浮脉与芤脉并见,胃气不断生热,所以说“其阳则绝”,这与亡失津液是同义的表述。如果见到这种脉象,应当滋养津液,不可贸然攻下。

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