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病人小便不利,大便时而困难时而容易,有时轻微发热,气喘、头目昏眩不能平卧的,这表明体内有燥屎,适宜用大承气汤治疗。

【注释】患阳明病的人,通常小便通利,大便就会干结;小便不利,大便就不会干结。由此可知,大便干结与否,不在于热的有无,而在于津液是否枯竭。现在病人小便不利,大便却时而困难时而容易,这是因为热邪即将结聚,但津液尚未枯竭。有时轻微发热,是热邪入里;气喘,是热邪上乘于肺;头目昏眩,是热邪上乘于心;不能平卧,是热邪并于阳分。这些都是热邪结聚、大便干结的征兆,也是神志昏蒙、谵语发狂的先兆。即便没有腹部胀满疼痛,也必定有燥屎,适宜用大承气汤攻下,病自然会痊愈。

【集注】王三阳说:对于这种病症,不可轻易用药,必须用手按压患者脐腹,若有硬块,且伴有气喘、头目昏眩不能平卧,才可以攻下。为什么呢?因为大便有时而困难时而容易的情况。

林澜说:既然已经出现时而轻微发热,气喘、头目昏眩不能平卧,那么就可以确定有燥屎。自然应当以攻下里实之邪为当务之急,怎么能再受“小便通利、大便干结才可攻下”这种常规方法的束缚呢!

汪琥说:这一条所述病症未经攻下就有燥屎,是医生不容易辨别的证候。成无己说:小便通利,大便就会干结,这是有燥屎的常见情形。现在病人小便不利,大便时而困难时而容易,怎么知道有燥屎呢?因为大实、大满的病症,大小便都会不通。大便被燥屎堵塞,那些还没有坚硬结块的,有时会一并排出,所以时而容易;那些极其坚硬结块的,始终留在大肠之中,所以时而困难。燥屎在下部结聚,浊气向上攻冲,因此有时轻微发热;轻微发热,是热邪伏于体内不能发泄。后面条文辨析说:浊气上乘于心肺,所以既头目昏眩又气喘。不能平卧,是因为胃中有燥屎扰动,也就是胃不和则卧不安。以上这些,都是有燥屎的征象,所以说“适宜用大承气汤”。

病人五、六天不大便,脐周疼痛,烦躁不安,发作有定时,这表明有燥屎,所以导致不大便。

【注释】病人五、六天不大便,脐周疼痛,这是因为肠胃中的燥屎结聚,没有出路,所以脐周疼痛。烦躁不安发作有定时,是因为燥屎产生的秽热向上攻冲就会烦躁,不攻冲时就不烦躁,所以发作有定时。不需要用小承气汤试探,可直接用大承气汤攻下燥屎,大便通畅后病自然会痊愈。

【集注】方有执说:这里所说的“病人”,是指所有患病之人,若出现这样的症状,都应当按照这种方法治疗。这是告诉人们辨别各种胃家实症的主要原则。

程应旄说:使用攻下之法,必须确定有燥屎,才不会误攻。所以检验是否有燥屎的方法,不可不掌握,不能只依靠是否有矢气这一点。病人虽然五、六天不大便,但屎是否干燥,还不能确定。只要脐周疼痛,就可知肠胃干燥,屎没有出路,滞涩在一处而作痛;烦躁不安发作有定时,是因为屎气攻动就会烦躁发作,有时屎气潜伏不动,也就不烦躁。既有脐周疼痛,又有发作定时的烦躁,断定不大便的原因是有燥屎,应该不会有差错,为什么不能用大承气汤攻下呢!

经过剧烈攻下之后,六七天不大便,烦躁没有解除,腹部胀满疼痛,这表明还有燥屎。之所以这样,是因为本来就有宿食,适宜用大承气汤治疗。

【注释】这一条承接上一条,进一步说明治疗方法。攻下之后,如果燥屎没有排尽,就仍需攻下。在剧烈攻下之后,过了六七天又不大便,烦躁也没有缓解,腹部仍然胀满疼痛,这是还有燥屎没有完全排出。出现这种情况,是因为本来就有宿食,适宜再次用大承气汤攻下,病自然会痊愈。

【集注】程知说:经过剧烈攻下之后,疾病应该得到缓解,然而又六七天不大便,烦躁不缓解且腹部胀满疼痛,这必然是还有燥屎没有排尽。因为宿食因为热邪又重新结成硬块。

阳明病,攻下之后,体表还有热,手足温暖,没有出现结胸,心中感到烦闷不适,有饥饿感但不能进食,只是头部出汗,用栀子豉汤主治。

【注释】阳明经的病症攻下之后,身体发热没有消除,手足温暖,没有形成结胸,这表明陷入体内的邪气较浅。心中烦闷不适,有饥饿感但不能进食,只是头部出汗,这是阳热之邪在胸膈之间熏蒸郁积。所以适宜用栀子豉汤,使热邪上涌而解。

【集注】程知说:体表还有热,是因为经中的邪气没有解除;手足温暖,说明热邪入里还不深。

程应旄说:烦闷扰乱胃气,所以有饥饿感但不能进食。热邪郁积,气被熏蒸,所以只是头部出汗。

魏荔彤说:表邪还没有完全传入里,就认为是胃家实症而急忙攻下,那么体表的热终究不能随着下药而被清除。于是虽然发热但没有潮热,手足虽然温暖但没有连绵不断的出汗,这表明在表的邪气仍然在表,攻下只是白白损伤里气而已!即便不至于像太阳病误下那样完全形成结胸,但心下烦闷不适,有饥饿感但不能进食,只是头部出汗,说明阳明经蒸腾的热邪,被寒凉的药物郁积,都凝聚阻塞在胸膈之上,病症已经很明显了。但疾病仍然带有表证,既不能再次攻下,而且邪气已经入里,又不能再发汗,只有用栀子豉汤主治,仍然按照太阳病的治法来处理。

伤寒病,如果呕吐频繁,即便有阳明经的症状,也不可攻下。

【注释】伤寒病在三阳阶段大多有呕吐的症状,这是因为风寒之邪在表还未解除,胸中的阳气被寒邪郁遏,所以都不可使用攻下之法。其中,干呕且伴有恶寒发热的,属于太阳经病症。喜欢呕吐且出现寒热往来症状的,属于少阳经病证。如今即便仅出现不恶寒、大便干结等阳明经症状,但因为呕吐频繁,也不可攻下,这是因为气逆向上而尚未收敛,此时虽有阳明证,但并非纯粹里实之证。

【集注】沈明宗说:恶寒发热同时伴有呕吐的,属于太阳经病证;寒热往来伴有呕吐的,属于少阳经病证;仅恶热而不恶寒伴有呕吐的,属于阳明经病证。然而呕吐频繁表明气已经上逆,邪气偏重侵犯上脘,或者兼带少阳经病证,所以即便有阳明经症状,也一定要谨慎,不可攻下。

阳明中风,出现口苦咽干,腹部胀满,轻微气喘,发热恶寒,脉象浮紧,如果攻下,就会导致腹部胀满加重,小便困难。

【注释】这里所说的“阳明”,指的是阳明里证;“中风”,指的是太阳表证。口苦咽干,是少阳经的热证。腹部胀满,是阳明经的热证。轻微气喘,发热恶寒,是太阳伤寒症。脉象浮紧,是伤寒的脉象。这是风寒同时侵犯,表里同病的证候,应当审察表里的具体情况进行治疗:如果太阳经和阳明经的病症表现较多,就用桂枝加大黄汤表里双解。如果少阳经和阳明经的病症表现较多,就用大柴胡汤和解少阳并攻下里实。如果只从里证论治,仅仅因为腹部胀满这一症状,就认为是热邪入阳明而贸然攻下,那么表邪就会乘虚再次陷入,所以腹部会更加胀满;里热会进一步耗竭津液,所以会出现小便困难。

【集注】程知说:这是说阳明经兼见太阳经、少阳经的表邪时,就不可攻下。阳明中风,是感受热邪,腹部胀满且气喘,说明热邪已经入里。然而气喘轻微,表明热邪还没有完全入里。发热恶寒,脉象浮紧,这些都是太阳经表证尚未解除的表现,口苦咽干,表明存在少阳经半表半里的证候,如果误攻下,那么表邪就会乘虚内陷,腹部就会更加胀满。再加上津液大量耗损,所以会出现小便困难。

程应旄说:这一条与太阳病大青龙汤证类似。太阳病是风寒束缚营卫,所以有烦躁症状而没有腹部胀满症状;此条是风寒束缚阳明经,所以有腹部胀满症状而没有烦躁症状。然而口苦咽干,实际上与烦躁的病机征兆是相同的。

阳明病,脉象浮紧,伴有咽燥口苦,腹部胀满且气喘,发热汗出,不怕冷,反而怕热,身体沉重。如果发汗,就会出现躁扰不安,心中烦乱,进而胡言乱语。如果用温针治疗,必然会惊恐不安,烦躁难以入眠。如果攻下,就会使胃中空虚,邪气扰动胸膈,心中烦闷不适,舌上有苔,此时用栀子豉汤主治。如果口渴想要饮水,口干舌燥的,用白虎加人参汤主治。如果脉象浮,发热,口渴想要饮水,小便不利的,用猪苓汤主治。阳明病,出汗多而口渴的,不可给予猪苓汤,因为出汗多会导致胃中干燥,而猪苓汤又会使小便更加通利。

【注释】这一条承接前条,相互阐发其含义,以明确治疗方法。前条表证居多,告诫不可误下;此条表里症状混淆,脉象与症状错杂,不但不可误下,也不可误汗。如果因为脉象浮紧而误发汗,就会耗夺阴液。若再用烧针,必然会助长阳邪,所以会出现胡言乱语、烦躁不安、惊恐烦乱不能入眠等症状。如果因为见到腹满、恶热等症状而误攻下,就会使胃中空虚,邪气与邪热扰动胸膈,心中烦闷不适,舌上生苔,这些都是误下的过错,适宜用栀子豉汤涌吐,即可使病情安稳。如果脉象浮而不紧,没有心中烦闷不适的症状,仅见发热,口渴想要饮水,口干舌燥,这表明太阳表邪已经衰减,阳明燥热正盛,适宜用白虎加人参汤,滋阴以生津液。如果发热,口渴想要饮水,小便不利,这是阳明热邪与水饮都盛,适宜用猪苓汤利水以润燥。然而,阳明病通常多汗,因为出汗多导致小便少且口渴的,不可给予猪苓汤。这是因为出汗多会使胃中干燥,无水则不能下行,这是津液干涸导致的小便少,并非水液停蓄导致的小便不利,担心猪苓汤进一步通利小便,会更加耗竭津液而助长燥热。

【按语】太阳病,烦热无汗且口渴,小便通利的,是大青龙汤证;小便不利的,是小青龙汤去半夏加天花粉、茯苓证。太阳病,烦热有汗且口渴,小便通利的,是桂枝汤合白虎汤证;小便不利的,是五苓散症。阳明病,烦热无汗且口渴,小便通利的,适宜用葛根汤加石膏主治;小便不利的,用五苓散加石膏、寒水石、滑石主治。阳明病,烦热有汗且口渴,小便通利的,适宜用白虎汤;小便不利的,用猪苓汤。少阳病,寒热无汗且口渴,小便通利的,应当用小柴胡汤去半夏加天花粉;小便不利的,应当用小柴胡汤加茯苓。太阴病一般无口渴症状。少阴经阳热之邪致病,出现心烦、呕吐、小便色赤且口渴的,用猪苓汤;少阴经阴寒之邪致病,出现下利、小便色白且口渴的,用真武汤。厥阴经阳热之邪致病出现消渴的,用白虎加人参汤;厥阴经阴寒之邪致病,转属阳明,口渴想要饮水的,少给一些水就可痊愈。病症既然不同,治法也各有差异,应当详细审察并明确辨别。

【集注】喻昌说:发热以上的症状与前条相同,而汗出、不怕冷、反而怕热、身体沉重这四点,都是阳明病的症状表现,所以发汗、攻下、温针都不可用。舌上有苔,表明胸膈热盛,所以用栀子豉汤涌吐,稍微去除胸膈的热邪,这样治疗太阳经相关病症而不会妨碍阳明经。如果上述症状再加上口干舌燥,就适宜用白虎汤来解热生津;再加上小便不利,就适宜用猪苓汤来导热润燥。对于出汗多且口渴的情况,不可给予猪苓汤,是因为热邪传入阳明,必然先耗损津液;再加上出汗多,津液又从体表耗失,若用猪苓汤通利小便,津液又从下焦耗失,那么津液就有立即耗竭的危险,所以要以此为戒。

程应旄说:热邪在上焦,所以用栀子豉汤;热邪在中焦,所以用白虎加人参汤;热邪在下焦,所以用猪苓汤。

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