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患太阳病,脉象浮紧,无汗,发热,身体疼痛,历经八九日病症仍未解除,表症依旧存在,此时应当发汗解表。服用发汗药后,症状稍有减轻,但病人出现心烦、闭目懒睁的情况;如果症状严重,必定会鼻出血,鼻出血后病症就会解除。之所以会这样,是因为阳气郁遏太甚的缘故。宜用麻黄汤主治。

【按语】张兼善说:“麻黄汤主之”这五个字,不应该放在“阳气重故也”这句话之后,哪有鼻出血后病症已经解除,还使用麻黄汤的道理呢?他的说法很正确。况且在“服药已”这句话之前,并没有提及服用的是什么药,应该把这五个字移到前面才合适。

【注释】太阳病,脉象浮紧、无汗、发热、身体疼痛,历经八九日病症仍未解除,这表明伤寒表症依然存在,应当用麻黄汤来发汗解表。服药之后,症状稍有减轻,是说已经发过汗,邪气虽然稍有减轻,但还没有完全消除,仍然应当发汗解表。如果拖延而没有及时发汗,那么阳邪长时间郁滞在营分之中,不能得到宣泄,导致热邪与阳气合并而引发心烦,热邪郁滞在阴分而出现闭目懒睁。“剧者”,是说热邪极其亢盛。热邪在营分亢盛到极点,势必会逼迫脉中的血液妄行而导致鼻出血,鼻出血后热邪就会随着血液排出而使病症解除。之所以会这样,是因为阳气郁遏太甚。

【集注】程知说:脉象呈现浮紧,表证仍然存在,即便已经过了八九日,仍然应当用麻黄汤发汗以解除表证。服用汤药之后,病症稍有减轻,至于出现心烦、闭目懒睁,严重时鼻出血的情况,是因为热邪郁滞在营分,阳气郁遏太过,发散表邪的药物,与体内郁热相互作用才导致这样。然而,热邪逼迫血液向上而鼻出血,那么热邪就会随着血液排出而解除。这里说的是发汗应当以麻黄汤为主,并非是鼻出血病症解除之后,仍然使用麻黄汤。

张璐说:服药后症状稍有减轻,又出现心烦,是因为余邪没有完全清除。闭目懒睁且心烦严重,是因为热邪在经脉中亢盛,所以逼迫血液妄行而导致鼻出血,鼻出血后余热就会随着血液排出而解除。因为发汗之后又出现鼻出血,所以说是阳气郁遏太甚。有人说发汗后又鼻出血,而热邪仍然没有完全清除,再用麻黄汤发散没有清除的邪气,这种说法是错误的。如果真的是邪热没有清除,那么“衄乃解”这三个字又该如何解释呢?

患太阳病,脉象浮紧,身体发热且无汗,若能自行鼻出血,疾病就会痊愈。

【注释】患有太阳病,脉象浮紧,发热且身体无汗,这是典型的伤寒脉象和症状,此时应当通过发汗来解表。若应当发汗却未发汗,就是失汗。失汗会使寒邪闭阻在卫分,热邪郁滞在营分。起初若不能从卫分通过出汗解除病邪,时间久了必然会从营分通过鼻出血而使病愈。所以太阳病凡是从体表解除病症的方式,只有出汗和鼻出血这两种。如今既然在营分失汗,那么营分中的血热就会妄行,进而自行鼻出血,热邪随着鼻出血而解除,疾病必然会自愈。

【集注】方有执说:这一条承接上一条,又以症状较轻的情况来说明,目的是让人知道有些病症即便不治疗也能自愈,以此告诫人们不要随意治疗,以免出现失误。太阳病脉象浮紧、发热、身体无汗,与上一条相同,但没有疼痛症状,由此可知比上一条的病情要轻。所以不需要刻意治疗,出现鼻出血后就会自愈。汗本就是血的津液,北方人把鼻出血称为“红汗”,就是这个道理。

程知说:这是说出现鼻出血后,即便无汗病症也必然会自愈。人受到寒邪侵袭而发热,因为鼻出血使邪热得以发散,所以会痊愈。

张璐说:鼻出血如果流得顺畅,那么邪热就会随着血液流出而消散。这就是所谓的失血后就不会再出汗。假如没有自行鼻出血,就应当用麻黄汤发汗。发汗后邪气解除,就不会鼻出血;发汗后如果余邪未尽,就必然还会通过鼻出血来解除病症。

外感伤寒,脉象呈现浮紧之象,此时本应发汗解表,若未及时发汗,热邪郁于营分,进而导致鼻出血,这种情况下,宜用麻黄汤进行治疗。

【注释】这一条承接上一条,给出相应的治疗方法。伤寒脉象浮紧,按照治疗原则应当发汗,如果不发汗,就是失汗。失汗会使热邪郁滞在营分,从而导致鼻出血,这种情况适宜用麻黄汤主治。如果能在鼻出血之前,尽早使用麻黄汤发汗,汗出之后病症就会解除,必然不会发展到鼻出血的程度。或者像上一条所说的那样,通过自行鼻出血而使病症解除,那就无需用药了。

【按语】凡是伤寒初起,如果不是特别怕冷,就可知体内夹有热邪,之后大多会出现鼻出血。其中热多寒少的情况,热邪会随着鼻出血而散去,随后会出汗,表症与热邪都会解除。热少寒多的情况,即便热邪随着鼻出血而散去,之后也必然不会出汗,表症仍然不会解除。如果真能在鼻出血之前,及时使用青龙汤、麻黄汤发汗,那么出汗和鼻出血两种情况都能使病症解除。如果已经鼻出血之后仍然不出汗,表证不解,即便使用麻黄汤、桂枝汤之类的药物来调和营卫,也必须稍微配伍黄芩、黄连、犀角、生地黄等清阴凉血的药物,以保护阴血。然而,大量鼻出血之后,麻黄汤、青龙汤不可轻易使用,如果使用不当,就会触犯“衄家不可汗”的禁忌。

【集注】《活人书》说:鼻出血后脉象浮的,适宜用麻黄汤;鼻出血后脉象微弱的,不可使用麻黄汤,适宜用黄芩芍药汤。因为鼻出血后脉象浮,表明表证未解;脉象微弱,表明表证已解。由此可见仲景在鼻出血后使用麻黄汤的主要意图。

方有执说:伤寒脉象浮紧,意味着寒邪多而风邪少。前面两条都是风邪多寒邪少的情况,前一条是因为服药后症状稍有减轻,但发汗不透而导致鼻出血,上一条是因为病情较轻而自行鼻出血,这一条是因为寒邪多且不发汗而导致鼻出血,这就是三条的区别所在。寒邪多,按照治疗原则就应当发汗,若不发汗,热邪郁滞,血液运行紊乱,所以会鼻出血。鼻出血后,风邪之类的阳邪会随之散去。麻黄汤,就是用来发散尚未散去的寒邪。

程知说:这是说寒邪未通过发汗而致鼻出血,仍然适宜用温散之法。不发汗而导致鼻出血,是因为侵入营分的寒邪不能宣泄发散所致。寒邪不除尽,鼻出血就不会停止,所以仍然要用麻黄汤,不必等到鼻出血自行停止。这一条与上一条有寒热的区别。

程应旄说:大致来说,伤寒出现鼻出血的情况,是因为患者营分素来有热,一旦受到寒邪闭阻,营分不能承受这种遏郁,于是热邪循经上冲而致鼻出血。

伤寒患者六七天没有大便,伴有头痛、发热症状,此时可考虑给予承气汤。若患者小便清澈,说明病邪不在里,仍在表,应当发汗解表。若患者头痛剧烈,必然会出现鼻出血,这种情况适宜用桂枝汤。

【按语“若头痛”中的“若”字,应该是“苦”字。只有头痛极为痛苦,才是必定会鼻出血的症状。若是“若”字,那就意味着所有头痛都能引发鼻出血了。

【注释】患伤寒之症,六七天不大便,里实之象已现,看似可以使用攻下之法。同时存在头痛、发热,表明表证尚未解除,又似可发汗解表。然而,当下处境两难,欲攻下则有头痛发热的表证,欲发汗又有不大便的里证。此时,唯有依据小便情况来判断。若小便浑浊赤黄,表明热已入里,即便存在头痛发热的表证,也属于里热,可给予承气汤以攻下里热;若小便清澈,说明热仍在表,即便有不大便的里证,依旧属于表邪,宜用桂枝汤来解表达邪。一般而言,伤寒头痛,无论表证还是里证,若头痛极为痛苦,这是热邪在营分亢盛,所以必然会鼻出血,鼻出血后营分热邪随之解除。在未出现鼻出血之前,若患者无汗,宜用麻黄汤;若有汗,则宜用桂枝汤发汗,如此可使病症不通过鼻出血而得以解除。

【集注】汪琥说:头痛持续不缓解,是因为风寒之邪向上壅滞,热邪在经脉中亢盛,必然会引发鼻出血。必须在鼻出血尚未发生时,斟酌选用麻黄汤或桂枝汤以发汗解表,通过观察小便来判断病情,实在是仲景的精妙方法。

魏荔彤说:此条所提及的鼻出血,是推测之词,并非已然出现的症状。

太阳病若未能解除,邪热结聚在膀胱,患者会出现类似发狂的症状,若能自行下血,下血之后病症就会痊愈。若表证未解,此时还不可攻下,应当先解除表证;表证解除后,若仅见少腹拘急结痛,才可攻下,适宜用桃核承气汤。

【注释】太阳病未得解除,病邪未传至阳明经,而是邪热顺着经脉,在膀胱的营分瘀滞,此时患者会表现出如狂的状态。所谓如狂,是由于瘀热在体内结聚,扰乱心神,故而看似发狂。在这种情形下,若血液能够自行向下排出,疾病便会自愈;若血液不能自行下行,或虽下行但未排尽,那么热邪与瘀血就会在下焦膀胱蓄结,必然导致少腹拘急结痛。倘若表证尚未解除,此时不可贸然攻下,应先用麻黄汤解除表证;表证解除后,若仅见少腹拘急结痛,便可使用攻下之法,适宜用桃核承气汤。桃核承气汤由调胃承气汤加桃仁组成,用以攻下热邪、驱逐瘀血。因病邪是顺着太阳经而来,所以又加入桂枝以解除表证并通利营分。饭前服用,是因为空腹时药力下行更为迅速。

【按语】太阳病不解,病邪不传至阳明,邪热顺着经脉入里,这称作犯本。所谓犯本,即侵犯膀胱腑。膀胱腑的卫气部分为气分,营血部分为血分。热邪侵入并侵犯气分,致使气化功能失常,热邪与水液互结,这叫做侵犯卫分的里证,是五苓散的适应证;热邪侵入并侵犯血分,导致血液蓄结不行,热邪与瘀血互结,这叫做侵犯营分的里证,是桃核承气汤的适应证。这两种情况虽都属于犯本之症,两个方剂虽均为治疗犯本之药,但一方是通过通利小便使病邪从前阴排出,另一方是通过攻下使病邪从后阴排出,对于水邪与瘀血,主治方法各有不同。

【集注】喻昌说:桃核承气汤用桂枝解表达邪,与大柴胡汤解表达邪的思路相似,由此更能看出太阳经随经而来的热邪,非桂枝不能解除。

程知说:太阳病不解,病邪顺着经脉进入膀胱腑,所以热邪结聚在膀胱。患者如狂,是因为瘀热在体内结聚,致使心神不安宁,看似发狂。若血液自行下行排出,热邪便会随着瘀血的排出而解除。然而,必须表症已经解除,才可直接攻下少腹拘急结痛的病邪。在调胃承气汤中加入桃仁,是要让药力直达瘀血所在之处;加入桂枝以通利血脉,同时解除太阳经随经而来的邪气。

汪琥说:膀胱是小腹中的脏器。膀胱热结,若在卫分,会出现小便不利;若在营分,会出现血液流通不畅,故而表现为少腹拘急结痛,这是下焦蓄血的典型证候。所以使用桃核承气汤,它是攻下下焦蓄血、治疗少腹拘急结痛的药物,实际上并非通利膀胱热结的药物。

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